护理文书书写与医疗文件管理制度代旭目录护理记录单存在的问题和管理要求书写护理病历的原则病历保管总体要求体温单和护理记录单的书写规范要求•（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。•（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。•（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。•（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。要求（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。要求（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。（十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属一、基本概念•1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。•2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、基本概念•3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。•4、何谓护理记录：是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是对患者住院疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映。其书写质量反映医院护理质量，也反映护理人员执行护理工作核心制度依法行医，规范临床护士行为和护理质量水平，是充分体现护理学科的专业内涵以及学科的发展趋势。一旦发生医疗纠纷或医疗事故时，具有法律依据的作用。一、基本概念•5、护理病历主要包括哪些内容：•主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（入院护理评估单、护理记录单）、手术护理记录单。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•《医疗事故处理条例》•《病历书写要求》二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。•2、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。•3、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。4、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•4、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。•5、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•6、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。•7、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。•9、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•10、书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大”等。•11、眉栏填...
