1护理安全警示教育——2018年度护理不良事件案例成因分析2019.012目录01护理安全的重要性02护理安全（不良）事件报告制度032017年度护理不良事件汇总分析04典型案例分享3护理安全警示，心中长鸣！安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。41护理安全的重要性5护理安全的重要性知识技术爱心事故、差错的发生6护理安全的重要性护士在工作中，无时无刻的和各种病人接触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血液和分泌物等，也就是接触病原，随时都可能被病原菌感染。7护理安全的重要性由于疏忽、不慎、失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己的工作、生活和精神造成很大影响。8护理安全的重要性护士自我安全保护是做好护理工作的基本保障。9护理不良事件报告制度210护理不良事件报告的意义通过报告不良事件,使管理者及时发现潜在的不安全因素,前瞻性的预防护理差错与纠纷的发生,保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。11护理不良事件分级标准分级标准Ⅰ级事件（警告事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害Ⅳ级事件（隐患事件）非预期的死亡，或非疾病自然过程中造成永久性功能丧失。有错误事实，但无任何损害或轻微损害不需处理可完全康复。由于及时发现错误未形成事实。12Ⅰ级～Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。Ⅲ级～Ⅳ级事件属于自愿报告范畴。具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。报告原则13报告途径及时限Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护士长；护士长必要时报告科主任。护士长不需口头报告护理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级口头报告。Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。口头报告14报告途径及时限Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。书面报告15对主动上报不良事件的护理人员奖励人民币100元/每例迟报、瞒报一经发现但未造成纠纷的个人、科室，并处罚人民币200元；对主动上报不良事件的非责任护士或科室，年度评选贡献奖，累计例数最多的给予奖励人民币500元。激励机制对不良事件首先提出建设性意见并被采纳的科室或个人奖励人民币100元/每例。对同类事件同样原因同一个人再次发生的责任人处罚人民币200元/每例。开放、公平、非惩罚，鼓励自愿报告，对报告人给予保密010203040506工作职责16护理不良事件表单填写注意事项172017年度护理不良事件汇总分析3182015年2016年2017年02040608010012014016077139113近三年护理不良事件上报例数对比19内科三病区内科一病区ICU急诊科儿科内科二病区骨科外科二病区妇产科中医科外科一病区眼耳鼻喉科手术室血透室供应室051015202520181211876655443222017年度护理不良事件各科室上报情况20锐器伤吞服耳钉医疗材料故障仪器掉落膀胱破裂器械准备不合格烫伤病员擅自离院身份识别错误特殊药物外渗管路滑脱0510152025111111111133345589101219222017年度护理不良事件分类21I级II级III级IV级不确定0510152025303540455055606570758085909510011298112017年度护理不良事件分级22N0N1N2N3实习0102030...
