1机械通气之脱机与撤机SocietyofCriticalCareMedicine©2014SocietyofCriticalCareMedicine©2014目的•说明导致呼吸机依赖的因素•列出撤机标准与脱机技术•讨论自主呼吸试验失败后的操作指南•描述停机失败的危险因素2SocietyofCriticalCareMedicine©2014呼吸机依赖•停止使用神经肌肉阻滞剂与麻醉后仍需要机械通气大于24小时•长时间依赖呼吸机（>21天）•原因–持续性呼吸负荷/呼吸做功（能力）不匹配–医源性•机能恢复的错误识别•额外负荷•不必要的镇静/神经肌肉阻滞3SocietyofCriticalCareMedicine©2014能力Vs负荷LoadCapacity分钟通气量疼痛、焦虑脓毒症、死腔二氧化碳呼出量阻力气道，分泌物支气管痉挛弹性肺顺应性胸部顺应性内源性PEEP通气驱动镇静、脑损伤神经肌肉脊髓损伤多发性神经病过度膨胀营养不良电解质胸壁连枷胸，疼痛4SocietyofCriticalCareMedicine©2014问题1以下哪一项是导致撤机延迟的因素？A.未正确识别患者已具备撤机条件（准备充分的错误识别）B.过度的通气负荷C.导致呼衰病因未纠正D.以上全是5SocietyofCriticalCareMedicine©2014问题1－推理以下哪一项是导致撤机延迟的因素？A.未识别患者已具备撤机条件（准备充分的错误识别）B.过度的通气负荷C.导致呼衰病因未纠正D.以上全是67非计划拔管0102030405060708090MICUMixedSICUPeds%ofpatientswithunplannedextubationwho“wereright”50.2%所有研究8%意外62%仔细考虑79%脱机27%“充分”支持7SocietyofCriticalCareMedicine©2014SocietyofCriticalCareMedicine©2014医源性呼吸机依赖•需要额外负荷–通气支持不足–触发不敏感/无反应–气体流速不同步（呼吸机气流不能满足患者需要）–呼吸周期不同步–不必要的镇静–Kollef等(1999)研究证实镇静方案可减少通气时间8拔管失败9SocietyofCriticalCareMedicine©2014N~34,000(55studies)17.7(16.7)14.1(14.6)13.3(9.2)6.3(6.4)SocietyofCriticalCareMedicine©2014问题2循证医学表明以下哪项为成功撤机最主要的预测指标？A.呼吸频率与潮气量比（f/VT，浅快呼吸指数）B.负吸气力C.CROP指数D.分钟通气量10SocietyofCriticalCareMedicine©201411问题2循证医学表明以下哪一项为成功撤机最主要的预测指标？A.呼吸频率与潮气量比B.负吸气力C.CROP指数D.分钟通气量呼吸机支持：撤机标准•导致呼衰问题的解决/改善•患者自主呼吸的能力•血流动力学稳定（极少量的血管加压药）•PaO2/FiO2>150-200;PEEP<5-8;FiO2<0.5;pH>7.25•呼吸频率<30次/分,Ve<15L/min•充足的气体交换–SpO2>90%12SocietyofCriticalCareMedicine©2014SocietyofCriticalCareMedicine©2014自主呼吸试验在撤机中的作用•通气模式（如：呼吸频率），气体交换，血流动力学稳定，舒适–30-120min–PS适当5cmH2O–最初1～5分钟需要严密监测•“”虽然有些传统参数（eg,MV,VC,NIF,P0.1）在大多数人群中具有一定的预测性，但在个体预测中效率差。13需要气道保护•咽反射存在•有效咳嗽–白卡测试•吸痰频率•漏气试验•警觉度非先决条件SocietyofCriticalCareMedicine©201414脱机：心理准备•了解患者：–个人资源，动机水平，应对类型–通过与患者连续而密切的接触获取上述资料•对于东方的患者的程序：–了解将要发生什么，获知过程，能控制负面反应•精神放松：–消除获取信息后出现的焦虑和恐惧，放心并支持•积极态度：–主动–合作SocietyofCriticalCareMedicine©201415SocietyofCriticalCareMedicine©2014问题3采用以下哪种方式能最快脱机？A.同步间歇机械通气B.T-管试验C.自主呼吸试验D.以上没区别16SocietyofCriticalCareMedicine©201417问题3基本理论采用以下哪种方式能最快脱机？A.同步间歇机械通气B.T-管试验C.自主呼吸试验D.以上没区别常规每天SBTs可缩短脱机时间ElyEWetal.NEnglJMed.1996;335:1864-1869.18SocietyofCriticalCareMedicine©2014KressJPet.al:NEJM342:1471,2000每天镇静中断•128名接受静脉镇静的机械通气患者•干预：每日唤醒•机械通气时间:4.9vs7.3天(p=.004)•ICU平均住院：6.4vs9.9天(p=.02)•干预组患者更少需有神经诊断测试KressJP,etal.NEJM2000;342:...
