急性肺栓塞的诊治文库上传版VIP免费

肺栓塞PE解放军第903医院心内科陈翔北大医学教授熊卓为八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中一些熟悉的面孔开国大将国防部长罗瑞卿波兰奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡美国网球名将小威廉姆斯定义•肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。•肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，是最常见的肺栓塞类型。•深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。定义流行病学•肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国每年新发患者中20%死亡，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。•肺动脉内的原位血栓形成很少见，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，还有脂肪栓、羊水、空气、癌栓及细菌栓等•95%的肺血栓，尤其是大块型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。5%来源于盆腔静脉、肾静脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉•少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系膜静脉(中国专家共识2010)•。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：---血液淤滞（久坐、卧床）---血液高凝（肿瘤、孕妇）---内膜损伤（血管损伤、介入操作）但有6%找不到易患因素。诱发因素•创伤•长期卧床•静脉曲张•盆腔和脊柱的手术•肥胖•糖尿病•口服避孕药•妊娠•肿瘤•其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓病理生理•PE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。•轻者几乎无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。PE临床表现•PE的临床症状、体征多无特异性。•根据临床表现分型：•猝死型•急性心源性休克型•急性肺心病型•肺梗死型•突发性不明原因呼吸困难型临床表现较小的栓子可无任何临床症状较大栓子出现紫绀、晕厥、猝死等晕厥可能是APTE的唯一或首发症状“不典型”•血气动脉分析•D-D二聚体•心电图•超声心动图•胸部X片检查•CT肺动脉造影•放射性核素肺通气灌注扫描•肺动脉造影•下肢深静脉检查确诊手段辅助检查实验室检查D-二聚体•敏感性95％，特异性40％•D-二聚体（D-Dimer）：＞500ug/ml对PE有预测价值血气分析•约15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上•中重度肺栓塞可出现低氧血症，肺血管阻塞15-20%时，出现低氧血症的比例约76%典型的ECG表现•心动过速•SⅠQⅢTⅢ•完全右束支阻滞•肺型p波或电轴右偏•T波在V1-4，肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置知其然，更要知所以然右心负荷增加！心电图发病前心脏超声•右心室壁局部运动幅度降低•右心室和(或)右心房扩大•肺动脉压升高•三尖瓣返流•肺动脉干增宽肺动脉CTA（确诊指标）＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率＞100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1Braunwald.HeartDiseases,2008临床诊断评价评分表急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer高胸部CTA正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞PE治疗—急性期治疗•一般处理•呼吸循环支持治疗•抗凝治疗•溶栓治疗•肺动脉血栓摘除术•经静脉导管破碎和抽吸血栓•静脉滤器—下肢深静脉有血栓者仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者一般治疗•密切监测患者的生命体征•对有焦虑者可使用镇静剂，胸痛止痛药•绝对卧床至达到抗凝治疗有效(INR2.0左右)•保持大便通畅，避免用力。•动态监测心电图、动脉血气分析。应迅速准确地对患者进行危险度分层肺栓塞血流动力学异常血流动力学正常TnTBNP升高TnTBNP阴性右心功能不全右心功能正常溶栓治疗单纯抗凝治疗华法林抗凝6个月（INR2.0－3.0）外科或创伤所致PE复发或特发PE者停用抗凝长期抗凝抗凝治疗•低分子肝素根据体...