急性冠脉综合症新进展VIP免费

AmericanHeartAssociation心内二科梁磊急性冠脉综合症新进展AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训不稳定心绞痛（up）ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）ST段抬高的急性心梗（STEMI）123急性冠脉综合征（ACS）经典定义AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训急性冠脉综合征（ACS）CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UAAmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训急性冠脉综合征病理生理Fusteretal.NEnglJMed.2010;326:314-318.Daviesetal.Circulation.2010;82(SupplII):II-38,II不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)(UA/NQMI)脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓(QMI)(QMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比FrenchJandWhiteHHeart2010;190(1):104–106.心肌梗死后心脏标志物的分泌AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出:心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：1.缺血症状2.ECG改变•影像学证据•血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值2010心肌梗死指南AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训肌钙蛋白的敏感性与特异性AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性高危低危非ST段抬高心梗不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注（2010ESCACSGuideline）ACS诊断中Troponins的使用AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训评价敏感TnI检测的诊断价值在一项独立研究心脏研究中第99百分位数的URL定位0.04ng/mL。此值被作为诊断分界点。当值>0.04ng/mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30%或更多即诊断AMI。ACS早期诊断AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训动脉粥样硬化是全身性疾病危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成AdaptedfromLibbyP.Circulation2009;124:365–372动脉粥样硬化全球每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成心肌梗死心绞痛•稳定•不稳定外周动脉疾病:•间歇性跛行•静息痛•坏疽•坏死缺血性卒中短暂性脑缺血发作AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训ACS危险分层1.低危病人：①以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；②未用过或很少用抗缺血治疗；③心电图正常；④心肌酶正常；⑤小于40岁的年轻病人。2.中危病人：①新出现并进行性加重的心绞痛；②静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；③心电图无ST段改变；④无心肌酶的改变。3.高危病人：①静息性、持续超过２０分钟的心绞痛；②心梗后出现的心绞痛；③以前应用过积极的抗缺血治疗；④高龄病人；⑤缺血性ST段改变；⑥CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；⑦血液动力学不稳定。AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训ACS鉴别诊断•例如：•ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？•缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？•心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？•还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。AmericanHeartAssociation2010急诊•基地•培训急性期的治疗根据病人的临床情况进行综合分析,合理应用抗血小板药物、抗凝药、β阻滞剂、他汀、硝酸酯类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂及积极的介入治疗。首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗⑴静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。⑵含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。⑶对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧。⑷对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，注射吗啡。AmericanHeartAssociatio...