急性缺血性脑卒中超早期治疗烟台毓璜顶医院神经内科魏红春主要内容介绍局部脑缺血脑损害的类型•24/10/23完全缺血区（中心坏死区）不全缺血区（半暗带）良性血供减少区（benignoligemia）早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡1早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤21.SaverJF.Stroke2006;37:263-62.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-355卒中患者是否都能溶栓？溶栓患者筛选思路6病例信息获取溶栓前影像评估卒中诊断评估溶栓评估•有理可循•有法可依•个体化治疗有理可循NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性1995年系统综述提示：直至症状发生4.5小时溶栓可能获益系统综述提示：直至症状发生4.5小时溶栓可能获益2004年ECASSⅢ试验则将时间窗延长为4.5hECASSⅢ试验则将时间窗延长为4.5h2008年IST-3试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至6hIST-3试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至6h2010年2012年系统综述提示：症状发生4.5h溶栓可获益系统综述提示：症状发生4.5h溶栓可获益1958年首次报道了卒中的溶栓治疗首次报道了卒中的溶栓治疗1963年公布了第一个卒中溶栓的随机试验Meyer公布了第一个卒中溶栓的随机试验Meyer系统综述提示：症状发生6小时溶栓仍能获益系统综述提示：症状发生6小时溶栓仍能获益20世纪80年代开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验，一直没有获得有效性的肯定结果20世纪80年代开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验，一直没有获得有效性的肯定结果rt-PA溶栓的益处是时间依赖性的需严格执行的静脉溶栓治疗（I类/A级）临床标准的发病3h内rtPA静脉溶栓治疗入选标准–诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；–在开始治疗之前症状发生＜3h；–年龄≧18岁；–签署知情同意书。临床标准的发病3-4.5h之间rtPA静脉溶栓治疗（I类/B级）3h内rtPA静脉溶栓的禁忌症对比不变/修改中国2014年版AIS诊治指南禁忌症中国2018年版AIS诊治指南禁忌症/增加1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史不变1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3.既往有颅内出血不变不变2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3既往有颅内出血4.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg4.血压升高：收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100不变不变不变mmHg5.活动性内出血5.活动性内脏出血6.急性出血倾向，包括血小板计数小100X109/L,6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况或其它情况7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s不变7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s63h内rt-PA静脉溶栓的禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南禁忌症禁忌症8.可疑蛛网膜下腔出血8.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）修改9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤修改修改9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤10.近期有颅内或椎管内手术11.48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)10.近期（3个月）有颅内或椎管内手术11.24h内接收过低分子肝素治疗修改12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）12.48内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）修改13.血糖<2.7mmol/L修改修改13.血糖<2.8mmol/L或>22.22mmol/L14.CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）增加增加增加15.近2周内有大型外科手术16.近3周内有胃肠或泌尿系统出血17.主动脉弓夹层73h内rt-PA静脉溶栓的相对禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南相对禁忌症相对禁忌症1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。修改1.轻型非致残性卒中2.症状快速改善的卒中2.近3个月内有心肌梗死史3.妊娠不变修改修改3.近3...
