急性早幼粒细胞白血病VIP免费

急性早幼粒细胞白血病(2014年治疗解读)实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型细胞遗传学t(15;17)分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stsb5－RAR)融合基因、FLT3-ITD基因突变APL诊断实验室检查典型APL具有与众不同的特点占成人AML10-15%85%患者白细胞明显减少凝血异常T(15,17)染色体异位PML-RARα融合基因（典型）对蒽环类药物非常敏感全反式维甲酸诱导分化砷剂可诱导细胞凋亡不良预后因素：WBC>10,000/uL多数患者可以治愈急性髓细胞白血病M3型（APL）•①早幼粒细胞浆内充满异常颗粒；•②常伴有出血倾向（72%～94%），严重者出现DIC；•③特异性染色体t(15；17)(q22；q21)改变（95%）；•④对化疗敏感，但早期死亡率高，出血（10%～20%；）•⑤维Ａ酸能诱导APL细胞分化成熟，砷剂能诱导其凋亡；•⑥持续缓解时间较长。诊断问题•临床表现：血细胞减少和凝血异常•形态学检查：误诊率可达10%•免疫表型：MPO++、CD13++、CD33++、HLA-DR-/+、CD34-/+、CD117-/+、CD15-/+、CD11b-、CD56-/+•细胞和分子遗传学检查：明确诊断、MRD检测APL肿瘤细胞形态学特征•经典：大多数（80%）粗颗粒型•变异形：细颗粒15~20%•少见：嗜碱变异形（胞浆嗜碱，核/浆比值高，颗粒无或稀少）•t（15;17）→PML—RARα•t（11;17）→PLZF—RARα,NuMA–RARα•t（5;17）→NPM—RARα止凝血异常及其处理•血小板减少•原发纤溶亢进：膜联蛋白Ⅱ（annexinⅡ）•DIC•血管因素•高白细胞血症、老年、血清肌酐加重出凝血异常处理原则：•尽早应用ATRA，高白细胞血症时及时化疗•输新鲜冰冻血浆、Fg或冷沉淀物保持Fg＞1.5g/L•输血小板至30×109/L以上•不推荐常规应用抗纤溶药和肝素目前治疗模式和疗效•诱导缓解治疗：ATRA+蒽环类±Ara-C±ATO•巩固治疗：每月一次的化疗方案×2-3个疗程±ATRA•维持治疗1-2年：小剂量化疗（MTX+6-MP）+ATRA±ATO•长期无病生存率：＞75%•治疗失败原因：复发、早期死亡、巩固治疗并发症和原发耐药诱导缓解治疗方案化疗（初治）•七十年代：DA—CR50-60%•八十年代：DA—CR70-80%•治疗失败：初期：出血低细胞期：感染耐药：10%～20%患者化疗（初治）•DA：蒽环类总剂量200-250mg/m2（DNR）蒽环类大剂量>300mg/m2DA-D•Ida：初治疗效不低于DNR,目前多数学者：第一线用药•AMSA：疗效不如蒽环类•其他：6-TG，VP-16无明显优点•HDAra-C：仅一项研究结果改善其他研究毒性•现一般不主张应用非蒽环类药物初治单一化疗诱导凝血异常APL初治：80%出凝血异常化疗：出凝血异常加重•血小板减少：血小板输注有肯定疗效尤在高WBC者（早期出血死亡）•肝素——疗效不肯定•抗纤溶、纤维蛋白原补充ATRA•优点：缓解率高（初治、复发）凝血异常快速改善•缺点：ATRA综合症（DA+DXM）耐药（单一ATRA、ATRA+化疗维持）ATRA使用中若干问题•时间:持续使用—CR较短程使用佳短程:ATRA5d继之化疗•剂量:45mg/m2/d—25mg/m2/d疗程相同:CR相同,副反应•使用方法:ATRACT不如ATRA+CT(CT于ATRA第3天),二年复发率RAS和感染•RAS的表现：呼吸困难、发热、体重增加、下肢水肿、急性肾衰、充血性心衰、胸片示肺部浸润、胸腔积液或心包积液等•处理原则：及时发现，尽早治疗：DXM10mgIV，q12h，至少4d，或至症状完全消失。除非发生严重的RAS，ATRA可继续应用，直至HCR。•感染：感染与RAS的表现难以鉴别，因此，在拟诊RAS同时，要积极病原菌检测和开始经验性抗感染治疗影响HCR的预后因子ATRA+化疗：5%-10%未能达HCR失败因素：脑出血、败血症、RAS→死亡主要危险因子：老年，高WBC早期耐药：罕见1<1/500例有关诱导缓解治疗的若干结论•标准诱导方案：ATRA+蒽环类为基础的化疗•AIDA的作用：已被普遍接受•诱导治疗失败原因：出血、感染•RAS：及时认识，积极治疗，已不是主要问题•早期耐药：罕见，不要轻易改变治疗方案•HCR时的MRD结果：不能提示预后•伴其他染色体改变一般不影响标准治疗方案的预后诱导反应判断•细胞形态学变化：偶尔ATRA—40~50天ATRA耐药—原始细胞成熟延迟—不典型...