重症患者液体复苏2018年8月23日液体复苏很重要01液体复苏策略02合适液体为基础03CONTENTS目录体液、容量和容量管理1.水和电解质是体液的主要成分2.正常液体容量、渗透压、电解质含量是机体正常代谢和器官功能正常进行的基本保证3.体液平衡失调的表现形式容量失衡、浓度失调、成分失调4.血容量的含义与变化5.体液治疗与容量治疗◆液体治疗◆容量治疗◆容量复苏液体管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量液体管理：ICU永远的主题2001201220102005分布性休克（septic）低血容量性休克心源性休克梗阻性休克重症患者常见休克类型体液过丢失急性大失血医源性因素血管外渗漏呕吐、腹泻、脱水、利尿创伤、消化道溃疡手术、产后大出血过分的限制液体输注烧伤、脓毒血症等导致的毛细血管通透性增加重症患者易发生容量不足低血容量40%~72%的ICU患者存在低血容量《普通外科围术期液体治疗》容量不足的危害性血流动力学不稳定组织灌注不足氧输送降低血管内皮损伤线粒体功能障碍血液高凝状态液体复苏的最终目标是代谢血液灌注与代谢的匹配●氧传输——C-O2CO●组织细胞对氧的摄取——P50、酸血症、碱血症等●组织细胞代谢——线粒体功能严重脓毒症、脓毒性休克和复苏策略对微血管的影响ChangR,etal.Shock.2016Jul;46(1):17-26.A.感染前的稳态平衡；B.感染物(LPS)和免疫反应(TNF-α和活性氧族)导致内皮多糖蛋白复合物（EGL）脱落的和血管渗透；C.生理盐水增加炎症。其他液体增加静水压,不减轻内皮损伤,产生水肿；D.理想的复苏液,可修复EGL和内皮细胞,可减轻内皮通透性和水肿。液体复苏很重要01液体复苏策略02合适液体为基础03CONTENTS目录血容量与血管张力的匹配是血液动力学重要基础血管张力血容量心排出量每博量变异（SVV）对于没有心律失常的机械通气患者–SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性–SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVV应用的条件1.潮气量>8ml/kg2.无自主呼吸的机械呼吸模式3.无心律失常呼吸周期中每搏输出的变化，判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加目标导向液体治疗流程吸氧±气管插管及机械通气中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测镇静、麻醉(若插管)或两者CVPMAPScvO2达到目标入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶体胶体YES≥70%NO血管活性药输注红细胞至红细胞压积≥30%正性肌力药＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.目标：SvO2≥70%CVP:8-12mmHgMAP:65-90mmHgUO≥0.5mL/kg/h以ScvO2或乳酸清除率为目标对脓毒症病人的容量复苏终极效果(院内死亡率）无明显差异Jones,AE，etal.JAMA.2010February24;303(8):739–746.ScvO2≥70%lactateclearance≥10%CasesThepredefinedthresholdMortality95%CI（）Resultanalysis95%CI（）ScvO2group15023%(17%-30%)Lactateclearancegroup15017%(11%-24%)—10%6%-3%-15%（）早期目标导向液体复苏对脓毒症及休克患者预后无明显影响液体复苏很重要01液体复苏策略02合适液体为基础03CONTENTS目录●生理盐水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏常用液体液体复苏JAMA.2013SciTranslMed.2011AmJRespirCritCareMed.2004晶体？•费用低，容易得到•对肾功能保持较好•不良反应小•平均留驻时间短（45min）•液体输入量大，血清白蛋白的稀释，血渗透压降低•间质水肿，肺水肿，稀释血中凝血因子•由于存在CLS，蛋白和大分子外渗，胶体失去上述理论优势•白蛋白等人类血液制品有潜在感染风险•可能有不可预知的免疫原性•某些淀粉类可能引起肾损伤•价格昂贵胶体？文献来源研究（作者）使用液体对照液体例数研究对象主要终点指标结果NEnglJMed.2008VISEP（Brunkhorst等）HES200/0.5乳酸林格液537重毒脓毒症28天死亡率HES组肾衰竭，血小板减少，输血率增加NEnglJMed.20126S（Perner等）HES130/0.42醋酸林格液798重度脓毒症90天死...
