脊柱转移癌以外科为主的综合治疗策略VIP专享VIP免费

SunYat-senMemorialHospitalGuangzhou,China中山大学孙逸仙纪念医院骨科广东省脊柱脊髓疾病科研中心中山大学脊髓损伤研究所沈慧勇沈慧勇外科为主，综合治疗外科为主，综合治疗————脊柱转移癌治疗策略脊柱转移癌治疗策略一、脊柱转移癌概述•脊柱是骨转移最常见的部位。•仅次于肺和肝脏，居第3位。•尸检研究表明约有30~90%以上晚期恶性肿瘤病人有脊椎转移。•以胸（70%）、腰椎（20%）为多见，其次为颈椎和骶椎。•最易产生脊椎转移的有:乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌等严重影响生活质量疼痛神经功能障碍额外的药物骨折经济负担脊柱转移癌的特点外科治疗原则•切除肿瘤•脊髓神经减压•脊柱稳定性重建脊柱转移癌的治疗难点手术是主要手段彻底切除困难大肿瘤外科原则难贯彻外科治疗总体疗效肯定，但仍不够理想治疗难点•SystematicReview(2010):脊柱转移癌Enbloc切除术后复发率可达21.5%（59/274）CloydJM,etal.EnBlocResectionforPrimaryandMetastaticTumorsoftheSpine:ASystematicReviewoftheLiterature,2010脊柱肿瘤外科治疗方法策略的选择外科治疗方法的选择切除方式•经前路椎体肿瘤切除椎管减压术•经后路肿瘤切除椎管减压术•前后路联合手术•椎管内肿瘤的显微切除重建方式：前路腓骨块、钛笼植骨、人工椎体＋前路钛板/后路椎弓根钉棒固定后路椎弓根钉棒固定、侧块螺钉固定手术前评估•WBB分区•Tomita分期•Tokuhashi评分•SpinalInstabilityNeoplasticScoreWBB分区•按照X线片、CT、MRI影像，把椎体水平断面分为12个放射状的区域，依椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为1～12区；•同时在水平断面上由外层向内层分为A，B，C，D，E5层；•在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目；•根据肿瘤的空间位置和范围，制定手术方案WBB分区•①当肿瘤位于椎体的4～8区或5～9区，至少1侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术;•②当肿瘤位于3～5区或8～10区(以椎弓根为中心)时，行矢状扇形切除术;•③肿瘤位于10～3区时，采用后弓切除。•上述操作均在距离肿瘤至少一区的健康位置做楔形截骨。Tomita分型•将脊柱肿瘤分为七型：1～3型属间室内，4～6型属间室外，7型为多发或跳跃性病灶。•TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤3～5型的切除，1、2、6型为相对适应证。脊柱肿瘤外科分型系统与适应症适合TES适合TES可以TES不适合TESTomita评分•引进了肿瘤学的观点，从肿瘤的综合治疗角度出发。Tokuhashi评分•包括六方面的内容：体力状况评分（卡氏评分，百分法）、脊柱外骨转移肿瘤的数量、椎体转移肿瘤的数量和内脏转移肿瘤的数量、原发癌的部位、神经功能；•总分为0-15（从预后差到预后良好）；•评分为12-15的患者应行手术切除肿瘤，9-11分的患者应行姑息性手术，而8分及以下的患者应行保守治疗。SpinalInstabilityNeoplasticScore•不稳定性肿瘤评分（SINS）•评估肿瘤部位、疼痛、骨质、成线排列、椎体塌陷和脊柱后外侧受累情况；•0－6分为稳定；•7－12分为可能不稳定；•13－18分为不稳定；EvanM.Frangou,etal.SpinalInstabilityNeoplasticScore:AnAnalysisofReliabilityandValidityFromtheSpineOncologyStudyGroupDarylR.Fourney,JCOJCO.2010.34.3897;publishedonlineonJune27,2011;手术方法的选择(1)姑息减压手术：主要为椎板切除，也可在同时行后路稳定性重建。但疗效较差，并不优于放疗。(2)肿瘤切除术：①囊内切除:指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切除不彻底。②整体切除:a.广泛切除：一般指在肿瘤包膜或反应区以外切除肿瘤。脊柱肿瘤由于毗邻大血管、重要的脏器和脊髓等重要的结构，常常难以实现。b.边缘切除：沿肿瘤包膜或反应区的切除。③全椎节切除完整切除1个或多个受累脊椎。主流术式：TES技术要点一期行后路肿瘤椎全脊椎整块切除+前柱钛笼植骨重建+后路椎弓根钉棒内固定胸椎肿瘤的解剖学研究胸廓内面观：节段动脉与神经根关节突关节及神经血管椎管内面观：椎管内静脉丛椎管侧面观：椎管内、外静脉丛交通1.分离关节突关节Tips:•双侧上下2-3根肋骨•分离显露肋骨3~4cm；•骨膜下剥离，保护胸膜；•分离关节突关节周...