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精神病病历分析VIP免费

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心境障碍病例分析(一)病历摘要患者郑某,女性,49岁,汉族,小学文化,退休工人。病史情况由患者丈夫提供,可靠欠详。主诉:觉得活着没意思、想死、烦躁8个月,加重1个月。现病史:患者于1993年8月搬入新居,住6层,感觉上下楼不方便,该楼地处使馆区,物价较贵,患者总觉得钱不够花,担心自己退休后没有经济能力供孩子念书,觉得日子要过不下去了,后悔当初不该搬家。患者自从搬家后总觉得活着太累,见什么都烦,有时在家自己打自己,打完自己后就哭,常说“我现在算什么人呢,后脑勺发麻,胳膊发麻,蒸馒头做米饭都弄不熟了”。患者自称觉得活着没意思,经常想跳楼,但又怕跳楼自杀后名声不好,会影响孩子的前程,希望去医院打一针,想“安乐死”。总唠叨过去的事情,认为自己过去做的事情不对,食欲明显下降,夜间入睡明显延迟,有时在上床后2~3个小时也不能入睡。1993年12月13日至27日在我院住院治疗,诊断为抑郁症,给予阿米替林75mg/d,病情稍有好转,家属即将患者接出院。出院后病人病情仍不稳定。近1个月来病情加重,情绪低落,睡眠更差,在时整夜都睡不着。自述脑子坏了,什么都干不了,自己的病也好不了了。自责,认为一家人全让她给拖累了,有时烦躁、着急,症状晨起较重,晚上较轻。曾服用氯米帕明75mg/d,但自觉服药后头痛,故自行停药。后改为麦普替林75mg/d,疗效欠佳。仍烦躁、着急,整天但心孩子及家人的生活,有时坐立不安,心慌,口干,觉得身体上下串气,担心自己找不着家。觉得活着没意思,曾企图上吊自杀而未遂,饮食睡眠欠佳。患者主动要求住院治疗门诊以抑郁收入院。即往史:体健,无重大躯体疾病,否认手术、外伤及药物过敏史。个人史:同胞4人,排行第一,幼年生长发育不祥。8岁上学,学习成绩好,话少,与同学交往少,与同学关系一般。8岁时父亲去世,母亲改嫁,幼时跟其他亲属一起生活,生活条件艰苦,缺少家庭温暖。小学毕业后在农村务农,一年后来北京,与母亲及继父家人一同生活,做过临时工,卖过菜,后来在北京木材厂当工人。36岁左右调至一木材厂,做过班组长,女工委员。工作能干,与同事关系好,生活上省吃俭用,一心一意照顾孩子,对大夫体贴。病前性格:内向,情绪不稳,爱发脾气,爱埋怨。婚育史:28岁结婚,婚后夫妻感情好,育两子,体健。月经史:初潮年龄15岁,3~5/30,末次月经1993年11月20日。月经规律,无痛经和经前期紧张。家族史:父母两系三代无精神病人及性格古怪者。体格检查:未见异常。精神检查:意识清楚,定向力完整,头发蓬乱。患者被强迫送入病房,主被动接触差,语速中等,语音低,语量较多,主动叙述心中的不快。否认有幻觉,未引出明显逻辑障碍和思维内容障碍。患者明显表情忧愁,向医生吐露自己痛苦的心情:“搬家后觉一切事情都不方便,退体后挣钱少了,日子过得紧张,有日子过不下去的感觉,在家干什么事情都觉得没有意思,如果继续瑞医院呆下去,病会越来越重,我的脑袋现在像木头一样,什么都做不了啦!出门买菜也没有计划性,以前家务全由我管,现在什么也管不了啦!我确实不想活了,活着拖累大家。”患者认为现在活着只能给家人带来累赘,不如死了好。问患者:“你以前也做过错事吗?”答:“是!我从来没做过对的事,我谁都对不起。”问:“你有过自杀吗?”答:“有,上过吊。”问:“为什么?”答:“我是废人,什么都干不了,想跳楼,上过吊。”患者说活时愁眉苦脸,音调低沉。入院后少动,多卧床,问患者为何少动多卧床,答:“我想好好生活,可是总是打不起精神,觉着累。”生活尚能自理,动作缓慢,能主动进食但食量少,午餐只能吃少半碗米饭,患者称:“没胃口。”睡眠差,入睡困难,每日清晨4~5点钟就醒了。(二)病例分析1、诊断和诊断依据(1)女性,48岁首次发病,总病程8个月。(2)临床表现主要为抑郁状态:以心境低落为主,终日闷闷不乐,虽然患者对迁居后的环境不满,生活有一定困难,但是不至于心境低落到无法正常生活的地步。主要症状有:对日常生活丧失兴趣,对迁居新房无愉快感,精力减退,自觉联想困难,自述:“脑子像木头一样”...

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