病历书写规范老版与新版之比较2004年版2015年版新版不同之处从总体结构上新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》章节从内容上第一章病历书写基本要求定义、类型与组成、病历的价值及书写意义、病历书写原则及基本要求等第二章病历书写要求与格式门急诊和住院病历的格式要求第三章各种记录书写要求与格式新增输血记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节各专科病历书写重点本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科精神科另立一节（第九节）第五章中医、中西医结合病历书写要求与格式本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标准，常用各专科病历表格记录格式第六章常用申请单、报告单书写要求与格式第七章护理文书书写要求与格式各专科病历书写重点第八章医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写更加规范。书中例举31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用第九章《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准第十章《住院病案首页书写要求及格式》以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式。（中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》内容见第五章）第十一章《电子病历规范要求》第十二章《临床路径文本及实施记录基本要求》第十三章《病历管理与质量控制》病历书写规范的基本要求病历书写基本原则准确病历书写者资历医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签病历记录内容病历记录内容尽可能的详细具体病历资料严禁丢失和缺损各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“-”，不得空缺客观原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名病历书写及时性1.患者入院后24小时内完成“入院记录”2.患者入院后8小时内完成“首次病程记录”3.患者入院后48小时内完成主治医师“入院诊断”4.新病人入院后连续记录3天“病程记录”5.患者入院后第一天完成“上级医师查房记录”、“病情评估记录”6.患者入院72小时内完成“正（副）主任医师查房记录”7.“抢救记录”在抢救结束即时完成，或在抢救结束后6小时据实补记，时间应记录到分钟病历书写及时性8.交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成9.转科录在转科前完成，入科录在患者入科后24小时内完成10.1级及1级以上手术在术前24小时内完成“术前讨论记录”11.患者出院后24小时内完成“出院记录”。14.患者死亡后24小时内完成“死亡记录”，患者死亡后一周内完成“死亡病例讨论记录”。15.“手术记录”必须在手术后24小时内完成，“术后首次病程记录”在手术后即时完成。16.手术病人术后必须连续记录3天“病程记录”病历书写应使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚中医病历应包括中医诊断和西医诊断中医疾病诊断应符合中医编码要求西医疾病诊断应符合国际疾病分类（ICD-10）的要求手...
