精神科病历书写规范VIP免费

病历书写规范老版与新版之比较2004年版2015年版新版不同之处从总体结构上新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》章节从内容上第一章病历书写基本要求定义、类型与组成、病历的价值及书写意义、病历书写原则及基本要求等第二章病历书写要求与格式门急诊和住院病历的格式要求第三章各种记录书写要求与格式新增输血记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节各专科病历书写重点本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科精神科另立一节（第九节）第五章中医、中西医结合病历书写要求与格式本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标准，常用各专科病历表格记录格式第六章常用申请单、报告单书写要求与格式第七章护理文书书写要求与格式各专科病历书写重点第八章医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写更加规范。书中例举31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用第九章《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准第十章《住院病案首页书写要求及格式》以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式。（中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》内容见第五章）第十一章《电子病历规范要求》第十二章《临床路径文本及实施记录基本要求》第十三章《病历管理与质量控制》病历书写规范的基本要求病历书写基本原则准确病历书写者资历医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签病历记录内容病历记录内容尽可能的详细具体病历资料严禁丢失和缺损各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“-”，不得空缺客观原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名病历书写及时性1.患者入院后24小时内完成“入院记录”2.患者入院后8小时内完成“首次病程记录”3.患者入院后48小时内完成主治医师“入院诊断”4.新病人入院后连续记录3天“病程记录”5.患者入院后第一天完成“上级医师查房记录”、“病情评估记录”6.患者入院72小时内完成“正（副）主任医师查房记录”7.“抢救记录”在抢救结束即时完成，或在抢救结束后6小时据实补记，时间应记录到分钟病历书写及时性8.交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成9.转科录在转科前完成，入科录在患者入科后24小时内完成10.1级及1级以上手术在术前24小时内完成“术前讨论记录”11.患者出院后24小时内完成“出院记录”。14.患者死亡后24小时内完成“死亡记录”，患者死亡后一周内完成“死亡病例讨论记录”。15.“手术记录”必须在手术后24小时内完成，“术后首次病程记录”在手术后即时完成。16.手术病人术后必须连续记录3天“病程记录”病历书写应使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚中医病历应包括中医诊断和西医诊断中医疾病诊断应符合中医编码要求西医疾病诊断应符合国际疾病分类（ICD-10）的要求手...