胫腓骨骨折术后护理VIP专享VIP免费

胫腓骨骨折术后伤口感染VSD护理目录目录目录目录姓名:戴新华病案号:728851性别:男年龄:53岁入院日期:2018-10-1114:31主诉:右侧胫腓骨骨折术后半月余伤口愈合欠佳。入院诊断:骨髓炎?病史介绍一般资料现病史患者半月余前因高处坠落致右胫骨远端2度开放性粉碎性骨折，右外踝粉碎性骨折，于厦门长庚医院行胫骨钢钉外固定治疗，现因伤口愈合欠佳，转来我院就诊，门诊拟“骨髓炎”收住入院，发病以来，无发热寒战，无夜间盗汗、午后潮热，精神尚可，食欲可，大小便正常，体重无明显变。既往史平素体健，否认高血压，否认冠心病，否认糖尿病，否认肝炎，否认结核病。无"伤寒、痢疾”等传染病病史。无手术史，无输血史，预防接种史不详。病史介绍个人史出生并生长于原籍。居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，无吸烟史，无饮酒史，否认不洁性生活史。家族史父母已故。家族成员中无"糖尿病、冠心病"病史，无”血友病“等遗传性疾病病史，无”病毒性肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病病史。病史介绍入院生命征T：36.8度P：89次/分R：20次分BP：95/71mmHg专科检查患者右小腿肿胀畸形，见一外固定支架，踝部见一深部溃疡，直径约2厘米，可见新鲜肉芽组织，患肢末梢血运好，足背动脉搏动好，各趾可活动。余肢查体未见明显异常。初步诊断：骨髓炎.诊断依据：（1）右侧胫腓骨骨折术后半月余。（2）右小腿肿胀，见一外固定支架，踝部见一深部溃疡，直径约2厘米，可见新鲜肉芽组织，足趾末梢血运尚可。余肢查体未见明显异常。鉴别诊断：骨结核：结核亦可多骨质、关节破坏并伴有皮肤破溃等症状，但患者无结核接触史，无结核中毒症状，并有明确外伤史，故考虑结核可能性不大。辅助检查血沉25mm/h(0~15)c反应蛋白3.005ng/L(0~3)白细胞计数10.59（3.5~9.5）病史介绍◆目录目录康复功能评估项目时间进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床椅转移平地行走上下楼梯总分自理等级入院时间:2018-10-11完全独立10分需部分帮助0分需部分帮助0分需部分帮助5分完全独立10分完全独立10分需部分帮助5分需部分帮助10分需部分帮助10分需部分帮助5分65轻度依赖手术时间:2018-10-15完全独立10分需部分帮助0分需部分帮助0分需部分帮助5分完全独立10分完全独立10分需部分帮助5分需部分帮助10分需部分帮助10分需部分帮助5分65轻度依赖护理评估压疮评估评估时间危险因子感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力总分危险程度入院时间:2018-10-11没有改变4分极少潮湿4分卧床1分轻度受限3分非常好4分没有明显问题3分19无危险手术时间:2018-10-15没有改变4分极少潮湿4分卧床1分轻度受限3分非常好4分没有明显问题3分19无危险护理评估评估时间第一部分第二部分高跌倒风险低跌倒风险年龄跌倒史大小便药物患者携带管道数活动能力认识能力总分风险程度入院时间:2018-10-11无无<60岁(0分)无(0分)正常(0分)无(0分)无(0分)需要协助或者监护人员协助移动、转移或步行(2分)正常(0分)2低度风险手术时间:2018-10-15无无<60岁(0分)无(0分)正常(0分)2种或多种高跌倒风险(5分)1根(1分)需要协助或者监护人员协助移动、转移或步行(2分)正常(0分)8中度风险手术后:2018-10-16无无<60岁(0分)无(0分)正常(0分)无(0分)1根(1分)需要协助或者监护人员协助移动、转移或步行(2分)正常(0分)3低度风险跌倒评估护理评估评估时间A危险因素(1分/个)B危险因素(2分/个)C危险因素(3分/个)A危险因素(1分/个)风险总分风险等级入院时间2018-10-11年龄41~60岁下肢石膏或支具固定无无3中度危险手术时间2018-10-15年龄41~60岁需要卧床>72小时无无3中度危险护理评估静脉血栓症风险评估营养风险评分:0分(BMI=24.96)是否请营养科会诊:□是√否心理评估护理入院心理评估是否阳线:□是√否是否请心理卫生科会诊:□是√否疼痛评估入院评估分数:1是否需要止痛药治疗:□是√否手后评估分数:3是否需要止痛药治疗:√是□否护理评估其他评估目录目录2018-10-11入院后完善相关检查，消炎处理。2018-10-15在硬膜外麻醉下行右小腿清创，VSD引流术。2018-10-16患者生命征平稳，伤口敷料干燥，...