静脉血栓栓塞症VET诊疗预防治疗VIP免费

静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VETVET）诊断、预防、治疗）诊断、预防、治疗天津市天津医院天津市天津医院血管外科血管外科张秀军张秀军静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(LDVT)(LDVT)上肢深静脉血栓形成上肢深静脉血栓形成(UEDVT)(UEDVT)肺栓塞症肺栓塞症(PE)(PE)VTE=LDVT+UEDVT+PEVTE=LDVT+UEDVT+PEDVTDVT与与PEPE在发病上的一致性在发病上的一致性————同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式概述概述从我们的临床所见看，下肢深静脉血栓最为常见，占全部DVT的95%以上。创伤、骨折、各种外科手术后、恶性肿瘤是LDVT最常见原因恶性肿瘤、深静脉置管是上肢深静脉血栓形成最常见原因下腔静脉血栓形成多见于下腔静脉滤器植入术后，可能是血栓脱落堵塞滤器继发血栓形成，也可能是滤器置入部位原位血栓形成。DVT如不及时诊治，约50%～60%的病人可并发PE，其中4%～8%为致死性PE。80%的PE病人无临床症状，而致死性PE在死亡前得到明确诊断率极低，一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间抢救，约10%的致死性PE病人在发病后短时间内死亡DVTDVT与与PEPE的联系的联系凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因突变基因突变蛋白蛋白CC缺乏缺乏VV因子因子LeidenLeiden突变突变纤维酶原缺乏纤维酶原缺乏异常纤维酶原血症异常纤维酶原血症蛋白蛋白SS缺乏缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗心卵磷脂抗体阳性抗心卵磷脂抗体阳性纤维酶原激活物抑制剂过多纤维酶原激活物抑制剂过多ⅫⅫ因子缺乏因子缺乏深静脉血栓形成的危险因素深静脉血栓形成的危险因素原发因素原发因素血小板异常手术与制动长期使用雌激素恶性肿瘤肥胖心、肺功能不全长时间乘坐交通工具狼疮抗凝物人工血管移植后血管腔内移植物静脉血栓栓塞病史重症感染深静脉血栓形成的危险因素深静脉血栓形成的危险因素髂静脉压迫综合症损伤、骨折脑卒中、瘫痪或长期卧床高龄中心静脉插管下肢静脉功能不全吸烟妊娠、产后克罗恩病、肾病综合征血液高凝（红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症）继发因素继发因素VTE的诊断深静脉血栓形成（DVT）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡DVT多普勒超声PECTVTE的诊断D-Dimer是诊断VTE的一个客观指标并可反应血栓状态的变化，但在感染、创伤、妊娠尤其是恶性肿瘤患者中D-Dimer常常也会升高，需注意鉴别VTE的诊断治疗卧床休息、抬高患肢如有可能，去除危险因素抗凝，最为重要，首选低分子肝素(例如克赛)，逐渐过渡至华法林口服抗凝。其他药物有磺达肝癸钠、普通肝素、阿加曲班及新型口服抗凝药物利伐沙班等血栓消除治疗个体化祛聚等中药活血化瘀治疗LDVT治疗原则普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素－克赛等无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠高度选择性X因子间接抑制剂较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率安全性优良其他新型抗凝药物抗凝药物抗凝初始抗凝：建议LMWH或者磺达肝癸钠,优于静脉或皮下注射UFH（肾功能损害时用）,动态监测血常规、凝血功能后续抗凝：建议使用肝素的第1或2天开始重叠使用华法林，5-10mgqd服用2天，第3天改为2.5mgqd，调整华法林剂量监测PT-INR达到2-3后停用肝素。利伐沙班也可选择，但其尚缺乏长期随访资料，且国内产品规格10mg/片为预防剂量，治疗剂量应达到15mgbid3周，然后20mgqd继续后续抗凝抗凝后续抗凝持续时间:一过性危险因素:如手术、创伤、口服避孕药等，若危险因素已去除，建议口服抗凝3-6个月无诱因下肢LDVT:推荐应用至少6个月的抗凝治疗，6个月后评估该患者是否需要继续抗凝治疗。癌症活动期LDVT:建议长期抗凝治疗，除非有高出血风险抗凝长期抗凝治疗的选择...