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胎盘早剥Placentalabruption第一临床医学院妇产科教研室Obstetricsis“bloodybusiness”Eventhoughthematernalmortalityratehasbeenreduceddramaticallybyhospitalizationfordeliveryandtheavailabilityofbloodfortransfusion,deathfromhemorrhageremainsprominentinthemajorityreports.Fromwillamsobstetrics产科出血分类•产前出血产后出血胎盘早剥宫缩乏力前置胎盘胎盘残留血管前置产道损伤子宫破裂凝血异常定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placentalabrution）。发生率发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2％.发生率随孕妇年龄和产次增加.病因Etiology孕妇血管病变机械性因素(外力\脐带牵引)子宫内压力骤减子宫静脉压突然升高有关的高危因素--吸烟可卡因滥用孕妇有血栓形成倾向病理变化主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处分离。胎盘早剥出血类型显性剥离显性剥离出血突破出血突破胎盘和子胎盘和子宫壁附着宫壁附着处处隐性剥离隐性剥离血液隐匿在血液隐匿在胎盘和子宫胎盘和子宫肌壁中，未肌壁中，未突破周围胎突破周围胎膜附着处膜附着处混合性剥离隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流两种病理现象子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP凝血功能障碍消耗大量的凝血因子临床表现I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：①轻微腹痛或无腹痛。②贫血不明显。腹部检查：①子宫软，大小与妊娠周数相符。②胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。临床表现II度：胎盘剥离面积1/3左右。症状：①突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。②无阴道流血或少量阴道流血。③贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：①子宫大于妊娠周数②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）③宫缩有间歇。④胎位可及胎儿存活。临床表现Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重症状：①突然发生的持续性腹痛、腰背痛②休克症状腹部检查：①子宫大于妊娠周数②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。③胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。辅助检查B超检查（1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。（4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性◆◆判定胎盘位置和剥离程度判定胎盘位置和剥离程度◆◆还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位辅助检查化验检查①血常规②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。试管法6分钟凝固示血纤维蛋白原1.5g/L以上＞6分钟凝固1-1.5g/L＞30分钟不凝＜1g/L已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。诊断症状和体征B超检查试验室检查临床特点胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内...