慢性心力衰竭治疗原则及进展庄瑞娟VIP免费

慢性心力衰竭治疗原则及进展无锡市第三人民医院庄瑞娟心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病↑高血压病↑风湿性心瓣膜↓心衰的类型—依据LVEF分类EF（％）标准射血分数降低的心衰（HF-rEF）＜40收缩性心衰1、症状±体征；2、LVEF＜40%射血分数保留的心衰（HF-pEF）≥50舒张性心衰。1、症状±体征；2、LVEF≥50%3、①脑钠肽水平升高②至少符合以下1项：a.相关结构性心脏病（左室肥厚和/或左房扩大）b.舒张功能障碍射血分数中等范围的心衰（HF-mEF）40-491、症状±体征；2、LVEF40-49%3、①脑钠肽水平升高②至少符合以下1项：a.相关结构性心脏病（左室肥厚和/或左房扩大）b.舒张功能障碍心功能分级NYHA4Ⅰ级：活动不受限，日常活动不引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅱ级：活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅲ级：活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸Ⅳ级：休息时也有症状，稍有体力劳动症状即可加重，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者慢性心衰患者的临床评估•判断心脏病的性质及程度•判断心衰的程度•判断液体潴留及其严重程度•其他生理功能评价•有无并发症及其严重程度临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。心衰治疗评估•治疗效果的评估NYHA心功能6分钟步行超声心动图BNP/NT-proBNP生活质量•疾病进展的评估症状、治疗改变再住院、死亡•预后的评定LVEF、肾功能低钠、低血压BNP/NT-proBNP心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常规，生化等胸片BNP，NT-proBNP心肌活检冠脉造影心肌核素,PET运动试验右心、肺动脉导管•常规检查—必做•特殊检查—选择BNP和NT-proBNP的新运用•诊断和鉴别诊断：•评价严重程度和预后•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段–BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml慢性心衰的治疗目标和推荐药物•治疗目标–改善症状:–防止和延缓心室重构–减少住院–改善生存率以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的•推荐药物治疗–ACEI/ARB–β受体拮抗剂–醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）心衰诊断流程可疑心衰（非急性发作）评估心衰可能性1、病史冠脉疾病病史（心梗、血运重建）高血压病史心脏毒性药物接触史使用利尿剂端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难2、体格检查双侧脚踝浮肿心脏杂音心尖搏动位置改变3、心电图存在任何异常临床工作中未常规开展检查脑钠肽超声心动图若确诊心衰明确病因并予合适治疗脑钠肽NT-proBNP≥125pg/mlBNP≥35pg/ml≥1项心衰可能性不大考虑其它诊断均无无正常是慢性HF-rEF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+β受体阻滞剂+ACEI(或ARB)利尿剂+β受体阻滞剂+ACEI(或ARB)ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHA-ⅡⅣ级LVEF≤35%仍NYHA-ⅡⅣ级LVEF≤35%加MRA加MRA仍NYHA-ⅡⅣ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分仍NYHA-ⅡⅣ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定加伊伐布...