查房题目：脑出血查房时间：2018年3月29日15：00查房地点：神内示教室主查房者：XXX主管护师查房目标Part1Part1Part2Part2Part3Part3掌握脑出血的概念、临床表现；脑疝的临床表现脑疝先兆的表现及急救措施熟悉血压的分级、卒中急性期的血压控制范围了解脑卒中发生的危险因素病例介绍姓名：XXX性别：男年龄：70岁职业：农民婚姻：已婚文化程度：文盲民族：汉族籍贯：XXXXXX入院时间：2018年3月18日19：11入院诊断：脑出血主诉主诉：：突发右侧肢体乏力伴口齿不清2小时现病史现病史：：患者2小时前，无明显诱因下在家中突发右侧肢体乏力，表现为右手不能拿重物，右下肢乏力而站立不稳，伴口齿不清，说话不流利，无头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无肢体麻木，无意识丧失，无大小便失禁，无四肢抽搐，症状呈持续性，休息后不能缓解，急送我院就诊，急查头颅CT示“脑出血”，故拟“脑出血”收入我院。既往史既往史：：既往体质一般，有“高血压病”病史20余年，自服降压药物，自述血压控制可。“血吸虫性肝硬化”病史40年。30多年前曾因“盲肠炎”行手术治疗，现恢复可。左眼因“白内障”行手术5次，现左眼已完全失明。2014年9月因“脑出血”在本科住院治疗，好转后出院，未留明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病病史。否认心肺肝肾等脏器重大疾病史。否认中毒、输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。家庭健康史家庭健康史：：已婚，配偶体健，育有1女1子均体健。心理社会史心理社会史：：患者家庭条件一般，家人对患者关心。入院时患者焦虑，经心理护理后患者能积极配合治疗。查体：查体：神志清，精神软，左眼眼疾，右侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟略浅，伸舌尚居中，口齿欠清，心脏听诊心律齐，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力4级，左侧5级，双侧病理征阴性。针刺觉对称。体格检查治疗经过入院当天入院第五日入院第4日入院第二日入院第三日一级护理，吸氧3升/分，心电监护，予醒脑静促脑代谢，胞磷胆碱针营养脑细胞，代文控制血压，临时予巴曲停止血等对症支持处理3-20-9：40患者生命体征平稳，医嘱长期停心电监护，改测血压3次/日3-19-21：40患者血压偏高181/77mmHg，医嘱临时予络活喜一片口服降压3-21-11：22患者病情稳定，改二级护理，停吸氧。3-21-22：00患者血压193/91mmHg，医嘱临时予拜新同一片口服降压，后血压下降。日常生活形态改变：健康感知—健康管理形态：患者文盲，对疾病知识了解较浅，但能积极配合治疗和护理。营养—代谢状态：营养状况尚可，予进食低盐低脂普食，胃纳可排泄状态—床上活动：需在协助下床上大便，无便秘；小便自控。活动—运动状态：患者因疾病需要仍需绝对卧床休息，患者右侧肢体肌力4级，能床上自行活动。日常生活形态改变：睡眠—休息形态：入院后头部疼痛不明显，睡眠质量尚可。认知—感知形态：入院后感头痛，能忍耐，现症状明显好转，无呕吐、抽搐。自我感觉—自我概念形态：患者入院后右侧肢体肌力欠佳，口齿欠清及需绝对卧床休息，经过心理护理后患者对治疗有信心。辅助检查心电图示：心电图示：窦性心律；心脏彩超示：心脏彩超示：主动脉瓣轻度返流左室舒张功能欠佳；颈动脉、椎动脉彩超示：颈动脉、椎动脉彩超示：双侧颈动脉斑块（多发）；上腹部彩超示：上腹部彩超示：血吸虫性肝病；双下肢动、静脉彩超示：双下肢动、静脉彩超示：双下肢所测动脉微小粥样斑块双下肢股总静脉、左侧股浅静脉瓣功能不全；TCDTCD示：示：双侧颈内动脉末段血流速减低；头胸头胸CTCT示：示：1.左侧基底节区脑出血，量较2016.03.18相仿，水肿略进展。2.两肺下叶少许渗出伴胸腔少量积液。3.两肺尖纤维灶；慢支、肺气肿伴两肺大泡形成。主动脉壁及冠脉钙化。附见肝内高密度，血吸虫性肝病？DD二聚体：二聚体：1.44mg/L；辅助检查目前患者存在问题1、舒适的改变：与脑出血引起头痛、右侧肢体肌力下降、绝对卧床有关。2、知识缺乏：与患者文盲，对相关疾病知识了解较少有关。3、有再出血的危险：与脑血管再次出血的可能。4、沟通障碍：与脑出血引起的口齿不清有关。5、并发症：脑疝、应激性溃疡、泌尿系感染、肺部感染...
