凝血机制及抗凝治疗中药师关注点•1.正常的凝血途径•2.常见抗凝药物介绍•3.影响凝血功能的药物抗栓治疗抗血小板治疗：动脉管腔小，压力高，血流速度快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此动脉血栓的防治应以抗血小板为主。抗凝治疗：静脉管腔大，压力低，血流速度慢，血小板不容易聚集，但易于触发、激活、启动内原性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶，所以也叫做抗凝治疗。凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程。“瀑布式的酶促反应”1.凝血酶原酶形成阶段分为三个阶段：2.凝血酶形成阶段3.纤维蛋白形成阶段XPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统级联放大•在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大了内外源凝血途径的作用。•一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ；•二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产生却反过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。•香豆素类•凝血因子间接抑制剂肝素类•凝血因子直接抑制剂｛凝血酶直接抑制剂因子Xa直接抑制剂｝凝血瀑布外源性途径内源性途径Ⅹa因子Ⅱ因子(凝血酶原)Ⅱa因子(凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白肝素低分子肝素磺达肝癸钠华法林维生素K依赖抑制Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ因子Ⅹ因子利伐沙班阿哌沙班达比加群比伐卢定依赖于抗凝血酶发挥作用香豆素类：华法林凝血因子间接抑制剂肝素类•依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用•大多有诱发HIT的风险•随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强华法林的用药教育：•（1）服用目的：华法林为口服抗凝药，用于治疗和预防血栓栓塞疾病。•（2）治疗持续时间：3个月至终生。•（3）为什么监测凝血指标：华法林起效慢，疗效受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况（如发热、腹泻等）等诸多因素影响，因而药物剂量不易掌控，易引起出血或治疗不达标。通常通过定期INR监测来判断是否达标和指导调整剂量。INR一般稳定在2～3之间，既可以很好预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。•（4）主要不良反应：出血。•（5）识别出血和血栓塞的症状与体征：患者在服药期间应识别出血的症状与体征如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑、眼球结膜下出血、呕血或咯血、大便、尿液颜色的改变。血栓塞的症状与体征如：胸痛、腹痛、头晕目眩、肢体麻木、活动受限等。•（6）与食物的相互作用：许多食物也会影响华法林的抗凝强度。因此，建议患者保持饮食结构的相对平衡，适当减少摄入富含维生素K的食物，不盲目添加营养品和保健品。建议减少使用的食物：动物肝脏、大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等。•（7）服用华法林期间，尽量避免自行服用其他药物，如需要请咨询医师或药师。•（8）服用方法：每天一次，在晚上同一时间服药。饭前饭后均可。•（9）漏服华法林怎么办：忘记服药4小时内请立即补服，超过4小时请勿补服，第二天正常用药，不能因为忘记服药而在第二天加倍。•（10）其他注意事项：不同厂家的制剂工艺不同，产品溶出度有差异，不要擅自更改药物厂家；分割药片时注意剂量尽可能准确。日常生活注意自我保护，预防出血，如衣着宽松柔软，选用棉质衣服，使用柔软的牙刷，避免碰伤、跌倒等。肝素(UFH)•一种平均分子量为15,000Da酸性粘多糖，主要和抗凝血酶结合后发挥抗Ⅹa因子和Ⅱa的作用（1:1）。•半衰期较短，药代动力学性质不稳定，需要持续静脉给药。有效剂量个体差异大，需要监测APTT调整剂量。有很强的抑制接触性血栓的能力，过量时可通过鱼精蛋白解救。•可诱发生肝素诱导的血小板减少(HIT)，25%的患者使用都都可以发生轻度的HIT(1型)，无需处理。•小部分患者使用后5~10天可以发生严重的免疫介导的HIT(发生率约1~3%，使用时间越长发生率越大)，表现为血小板计数小于15万或低于...
