2008严重脓毒血症--------指南解读成都市第二人民医院呼吸科脓毒症管理指南背景2008严重脓毒症和脓毒症休克指南简介我科重症患者分层管理管理方案目录危重病的医师面对sepsis挑战1.对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性2.目前没有被广泛接受sepsis定义3.没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊sepsis4.迫切需要更早期诊治sepsis5.需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作6.缺乏sepsis诊治方面专业的培训最新的sepsis处理策略1.及时鉴别和诊断病人；2.快速确定病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗；3.改善通气技术（低压力通气）；4.适当的（目标指导性的）血液动力学支持；5.针对性的药物治疗（[活性的]drotrecoginalfa）；6.免疫治疗；7.控制血糖（加强胰岛素治疗）；8.适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）；9.技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程2008严重脓毒症和脓毒症管理指南概况2008严重脓毒症解读我科临床管理方案目录1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604.可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗7~8天，再进行评价考虑停用抗生素调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性是否48~72小时是否有临床改善在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）根据治疗规范治疗规范以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查抗生素治疗策略多重耐药菌风险？否是广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/碳青霉烯类/β内酰胺-β内酰胺酶抑制剂+抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古霉素/利奈唑胺相对窄谱的抗生素治疗(头孢曲松/喹诺酮类/氨苄西林-舒巴坦/厄他培南)可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠道杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者嗜肺军团菌*耐甲氧西林金葡菌(MRSA)铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素早发性HAP致病菌和MDR菌推荐的抗生素可能的病原菌晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*如疑有嗜肺军团菌，联合方案应包括一种大环内酯类(如阿奇霉素)或应用一种氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或环丙沙星）而非氨基糖苷类2008严重脓毒症和脓毒症管理指南概况2008严重脓毒症解读我科重症患者分层管理方案目录患者入院（呼吸内科）（五）诊治流程详细询问病史、查体，进行必要的实验室检查（血常规、生化、血气分析等）按评估严重败血症筛选工具进行评估、预后判断、APACHEⅡ评分（具体评分表见附表1）是否严重脓毒血症和感染性休克者是否转ICU呼吸内科监护室呼吸内科普通病房符合病人按方案进行诊断、治疗（早期使用抗生素、液体复苏、无创通气、器官保护等）（具体诊治流程见附表2）严重脓毒症：低灌注和乳酸酸中毒（乳酸≥4mmol/L）意识改变急性呼衰、肾衰、心衰或肝衰新发凝血功能障碍或血小板减少症脓毒症休克：脓毒症合并MAP＜70mmHg或SBP＜90mmHg，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，血乳酸≥4mmol/L）。www.themegallery.com
