剖宫产术中缩宫素应用的再认识VIP专享VIP免费

剖宫产术中缩宫素应用的再认识副标题前言▪麻醉科医生应从宏观角度看待心血管手术麻醉的相关问题，同时不忽视细节管理。在心血管手术麻醉管理中，如何进行有效、合理、安全的镇痛管理，有待加强，循环管理也仍在路上。当代青年麻醉医生任重道远，仍需努力。缩宫素应用背景▪大剂量缩宫素应用的危险性▪1997~1999年，2名英国产妇死亡，后续调查显示，产妇死亡与静脉注射10U缩宫素引起的心血管系统并发症有关。▪无独有偶，2005～2010年，南非学者Dyer报道了5例缩宫素引起的产妇死亡事件，其中1例就是在急诊剖宫产术中，静推10U缩宫素后直接导致产妇心脏骤停的案例。由此可见，缩宫素静脉大量推注具有很高的危险性。缩宫素应用背景▪缩宫素的应用现状▪全球范围内，临床医生使用缩宫素的剂量和给药途径，可谓五花八门。Wedisinghe等人调查发现，单单缩宫素的预防性用药在英国就有38种不用方案。▪在中国各级医院，缩宫素预防性用药的剂量和给药途径，也是参差不齐。大剂量缩宫素可引起血压下降、恶心呕吐、心律失常、ST段改变和水中毒等严重不良反应。缩宫素应用背景▪目前为止，国际上还没有统一的剖宫产术中缩宫素应用的临床指南。剖宫产术中缩宫素的用量存在很大分歧，缩宫素最小有效剂量为0.35U，最大剂量为40U。▪在临床工作中，还有产科医师忽视产妇生理状态的改变，习惯于一次性大剂量应用缩宫素（如20U宫体注射，再加20U静脉注射）。▪综上，缩宫素在剖宫产术中应用的合理剂量、恰当时机、给药途径，亟需规范统一。缩宫素应用再认识▪缩宫素的药理作用▪缩宫素与血管加压素有相似的化学结构和组成。大剂量缩宫素能直接扩张血管，引起血压下降、心动过速等不良反应；严重时可导致低钠血症、意识障碍、抽搐、甚至昏迷。▪缩宫素静脉注射即刻起效，半衰期为3～12分钟，20分钟后效应逐渐减退；肌注2～3分钟起效，作用可维持0.5小时。缩宫素应用再认识▪缩宫素的临床使用评级为：宫颈注射＜肌肉注射＜宫体注射≤静脉注射（BrJAnaesth，2008）。因而，缩宫素静脉注射时临床应用效果最好。缩宫素应用再认识▪缩宫素对循环的影响▪缩宫素会对产妇循环产生较大影响。一项于2010年发表在BritishJournalofAnaesthesia的文章报道，分次推注0.5～5U缩宫素均会导致产妇血压显著降低（BrJAnaesth，2010）；缩宫素应用再认识▪2009年BJOG刊文，与静脉注射10U缩宫素相比，术中静脉注射5U缩宫素较少引起产妇心电图ST段改变；也有研究者指出，对于无论是否接受剖宫产手术的产妇，静推10U缩宫素都会引起血压下降、心率增加、ST段改变（BrJAnaesth，2008）。缩宫素应用再认识▪采取什么措施可否避免剖宫产术中应用缩宫素导致的循环改变吗？Rumboll等人认为，术中静脉注射3U缩宫素之前即刻静脉注射去氧肾上腺素50μg，并不能防止产妇出现低血压和心动过速（IntJObstetAnesth，2015）；缩宫素应用再认识▪Dyer等人提出，术中静脉注射2.5U缩宫素＋去氧肾上腺素80μg，能减缓缩宫素所致的血流动力学不稳定，但不能消除（Anesthesiology，2009）；▪Weale等人则表示，缩宫素静脉注射的速度是关键，其次才是缩宫素的用量（Anaesthesia，2013）。缩宫素应用再认识▪缩宫素使用的剂量▪不同国家缩宫素的推荐剂量不同国家对缩宫素的推荐剂量不同。▪世界卫生组织（WHO）推荐一次性静脉注射或肌肉注射10U缩宫素；▪英国皇家妇产科医师学会推荐5U静注，可根据需要重复给药，或以10U/h速度持续给药；缩宫素应用再认识▪美国妇产科医师学会推荐10～40U经静滴或10U经肌肉注射；▪中国妇产科学组推荐，10U宫体注射＋10～20U静滴。▪实际上，缩宫素有效收缩子宫的剂量远小于上述推荐剂量。缩宫素应用再认识▪数字3原则指导用量针对缩宫素的使用剂量，Tsen提出了“数字3原则”。“数字3原则”即：①3U静脉负荷剂量（注射时间＞15秒）；②3分钟后进行评估，3U补救剂量，总共给3次（初次剂量＋2次补救剂量）；③3U/h缩宫素维持（30U/L，100ml/h）×8h；缩宫素应用再认识④如果效果不佳，选择其他3种药物如麦角新碱、卡前列腺素、米索前列醇等（InternationalJournalofObstetricAnesthesia，2010）。缩宫素应用再认识▪...