数说检验科不良事件管理与分析大同医学检验质控制部主任大同市第五医院检验科主任---王跃平导语本文内容是基于国家卫健委公开数据进行的初步研究分析，讲述我们科不良事件在医学检验在检测过程中存在不够全面不够严谨的地方，本人编写医院检验科不良事件主要是希望让检验同仁们对比较关心的又容易忽视的问题上有一个对医院检验科不良事件发生框架型的了解，让大家对当发生医疗器械不良事件时，检验分析前和检验分析中及检验分析后所产生不良事件原因，更好的理解和怎样呈报不良事件程序及事件的处置，也是上级部门对检验科室进行的考评内容。卫健委将医疗不良事件分为四类:第一类为警告事件第一类为警告事件是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。根据后果的严重程“”“度构成医疗事故或医疗差错，在不良事件中级别应属最高..第二类为不良后果事件第二类为不良后果事件指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。检验主要由试剂、分析设备、漏检等造成的“医疗意外但一般不构成医疗事”“”故或医疗差错。第三类是未造成后果的事件第三类是未造成后果的事件虽然发生了错误事实，但没有给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。例:标本送检过程延误，未影响检验结果事件。第四类是隐患事件第四类是隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。标本采集出错例申请单记“录血型为B”型，血库配血时查“血型发现该患者血型为O”型，“经复查确定为O”“型，遂配置O”型血。12341、人工监测2、复合监测模式3、全自动监测系统4、不良事件报告系统不良事件的检测方法主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理，包括主动上报和非主动上报两种形式。一般而言，人工监测方式能够监测所有类型的不良事件，由于这些监测方法随意性较大，且耗时费力，临床使用受限，但对于研究却很有帮助。随着信息技术的发展以及电子监测手段的提高，计算机监测逐渐被引入，形成一种电子监测与人工监控相结合的复合监测模式，此监测方法准确、高效且低耗。在临床上，一些不良事件可以不依赖于医护人员的判断，通过完全量化的方式就能做出评判，因此，可以采用完全的自动监测系统而不需人工干预。每个医院都应该建立起一个完善的不良事件报告系统，并使之网络化。通过这样一个系统不仅能及时发现和处理各种不良事件，还能够从已发生的不良事件中吸取经验教训，避免类似的错误再次发生。标本采集、标本运送和室内、室间及分析、计量设备不良事件、检验漏检和输血事件及POCT管理不良事件。不良事件分为很多种、医学检验不良事件可分为：什么是医疗不良事件？是指患者在医疗机构中，因医疗活动以及医院运行过程期间，任何可能影响患者的诊疗结果、增加其痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括可预防和不可预防的不良事件。不可预防的不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤;可预防的不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。1.诊疗类2.感控不良事件3.医患沟通不良事件4.非诊疗行为不良事检验、输血科技术诊查中，丢失或弄错标本，漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件发生于医院感染相关的不良事件如：特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件包括人际之间的冲突：病人与医院工作人员之间；医疗沟通事件：在医疗信息沟通过程因沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良；其它医患沟通不良事件检验科常见不良事件检验设备、器械事件：设备故障及合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容检验科在医院不良事件平均...
