数说检验科不良事件管理与分析大同医学检验质控制部主任大同市第五医院检验科主任---王跃平导语本文内容是基于国家卫健委公开数据进行的初步研究分析,讲述我们科不良事件在医学检验在检测过程中存在不够全面不够严谨的地方,本人编写医院检验科不良事件主要是希望让检验同仁们对比较关心的又容易忽视的问题上有一个对医院检验科不良事件发生框架型的了解,让大家对当发生医疗器械不良事件时,检验分析前和检验分析中及检验分析后所产生不良事件原因,更好的理解和怎样呈报不良事件程序及事件的处置,也是上级部门对检验科室进行的考评内容
卫健委将医疗不良事件分为四类:第一类为警告事件第一类为警告事件是指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失
根据后果的严重程“”“度构成医疗事故或医疗差错,在不良事件中级别应属最高
第二类为不良后果事件第二类为不良后果事件指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害
检验主要由试剂、分析设备、漏检等造成的“医疗意外但一般不构成医疗事”“”故或医疗差错
第三类是未造成后果的事件第三类是未造成后果的事件虽然发生了错误事实,但没有给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复
例:标本送检过程延误,未影响检验结果事件
第四类是隐患事件第四类是隐患事件由于及时发现错误,未形成事实
标本采集出错例申请单记“录血型为B”型,血库配血时查“血型发现该患者血型为O”型,“经复查确定为O”“型,遂配置O”型血
12341、人工监测2、复合监测模式3、全自动监测系统4、不良事件报告系统不良事件的检测方法主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理,包括主动上报和非主动上报两种形式
一般而言,人工监测方式能够监测所有类型的不良事件,由于这些监测方法随意性较大,且耗时费力,临床使用受限,但对于研究却很有帮助
随着信息技术的发展以及电