胎盘早剥的麻醉管理泉州市儿童医院·麻醉科廖道勇2019.03.18概述胎盘早剥的定义及临床诊治胎盘早剥的麻醉管理大出血治疗概述产科出血是孕产妇死亡最常见的原因之一占孕产妇死亡率的25%造成产妇死亡的各种原因的产科出血定义在胎儿娩出前，胎盘全部或部分从蜕膜基底剥离病因病因不清相关的危险因素胎盘早剥的危险因素危险因素相对危险度（%）年龄和产次增加子痫前期慢性高血压胎膜早破吸烟血栓性静脉炎可卡因成瘾前次胎盘早剥子宫平滑肌瘤NA2.1~4.01.8~3.02.4~3.01.4~1.9NANA10~25NA诊断症状或体征症状或体征发生率(%)阴道出血子宫压痛或背痛胎儿窘迫宫缩过频张力过高特发性早产死胎78666017172215辅助检查：超声检查---特异度高达96%---敏感度24%---超声检查正常不能排除胎盘早剥---可排除导致阴道出血的前置胎盘病理生理•失血性休克•凝血功能障碍•胎儿抑制或死亡从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织因子等促凝物↓激活母体凝血系统↓DIC↓激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子↓凝血功能障碍纤维蛋白原的消耗在围生期出血的病理生理中占据中心地位胎盘剥离↓气体交换表面积降低↓母体低血压→胎盘氧交换不足↓缺氧和早产↓死亡胎盘早剥12%的围生期婴儿死亡早产率是正常产妇的5倍治疗原则：一旦确诊胎盘早剥后，最有效的治疗是终止妊娠，分娩胎儿和胎盘•胎儿足月，产妇和胎儿稳定，可阴道分娩•胎儿没有足月，早剥范围较小，母亲和胎儿没有损害的体征，可住院继续妊娠，予糖皮质激素促进胎儿肺成熟•母体不稳定或胎儿状况不良，紧急剖宫产•胎儿宫内死亡，应选择阴道分娩胎盘早剥的麻醉管理麻醉前准备•评估循环功能状态和贫血程度•术前检查：除血、尿常规、生化检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血功能的检查•多属急诊，病情轻重不一，禁饮禁食时间不定•胎盘早剥症状与体征变异很大，有的外出血量很大但剥离面积不大；有的毫无外出血，胎盘几乎已完全剥离导致胎儿死亡麻醉选择•患者情况稳定，血容量充足，凝血功能正常，可选用椎管内麻醉•母体、胎儿情况不稳定，首选全身麻醉麻醉管理•对于未知的或血容量不足的患者，丙泊酚可诱发严重的低血压，氯胺酮和依托咪酯可能是更好的选择•迅速而积极的容量复苏•置入动脉导管导管有助于识别低血压，允许反复采血，进行贫血和凝血状态评估•根据实验室检查结果，给予血制品•低估了失血量•年轻患者低血容量性休克诊断困难高级创伤生命支持（ATLS）的休克分级1级2级3级4级失血量（%）心率（次/分)收缩压脉压呼吸（次/分)精神状态<15<100正常正常或增加14~20轻度烦躁15~30>100正常下降20~30中度烦躁30~40>120下降下降30~40烦躁，意识混乱>40>140下降下降>35意识混乱，昏厥•产科出血凝血障碍发展快，迅速消耗凝血因子，尤其是纤维蛋白原•延迟诊断和治疗•延迟使用缩宫素、延迟手法探查子宫、延迟呼救大出血的治疗容量复苏：加热的晶体、胶体血液制品•浓缩红细胞（PRBCs）：血细胞比容为70%--大规模复苏时，采取措施避免低温、酸中毒、和低钙血症--输入多单位库存血会导致稀释性血小板减少症•血小板浓缩物--富含血小板的血浆离心分离--10单位血小板浓缩物增加血小板数100000/mm3•新鲜冰冻血浆（FFP）--包含有凝血因子--预防性使用FFP不能有效降低大出血风险患者的失血量•下列情况考虑输注FFP--PT大于正常值1.5倍--INR大于2.0或者APTT超过正常值2倍--血小板数量大于70000/mm3•FFP输注剂量（10~15ml/kg）•冷沉淀：由解冻的FFP制备--每个单位冷沉淀包含大约2倍FFP所含的纤维蛋白原--给予冷沉淀是产科出血中最有效的纤维蛋白原替代治疗方法•积极早期监测纤维蛋白原•努力维持纤维蛋白原浓度高于150~200mg/dl
