急性心肌梗死规范化治疗武汉亚洲心脏病医院王军主要内容卧床休息5%10%15%20%25%30%35%30%除颤监护β阻滞剂15%GISSI-1溶栓13%3.9%3.8%＜1%CCU之前时代CCU时代19862006再灌注20年2026？ASSENT-4APEX-MI直接PCI未来20年STEMI救治历史回顾AMI致死致残率高，仍充满挑战中国STEMI发病情况及防治现状近10年城乡地区AMI死亡率呈上升趋势-2014年中国心血管病报告中国STEMI发病情况及防治现状10年间（2001-2011）STEMI住院人数增加4倍-ChinaPEACE研究中国STEMI发病情况及防治现状10年间（2001-2011）再灌注治疗策略变化趋势未再灌注治疗静脉溶栓治疗直接PCI-ChinaPEACE研究中国STEMI发病情况及防治现状10年间（2001-2011）STEMI住院病死率和主要并发症发生率无改善-ChinaPEACE研究主要原因不仅在于直接PCI、静脉溶栓治疗比例低，还在于基层医院AMI综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差2015年中国STEMI指南指南更新要点一以首次医疗接触（FMC）为救治起点•2015年中国STEMI指南将2010年STEMI指南中的D-N和D-B更新为FMC-N和FMC-B缩短自发病至FMC的时间，在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI预后IA缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间，建立区域协同救治网络和规范化中心IB更新要点解读1994-2001年间共纳入1791例行直接PCI的患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时内仍存在持续心肌缺血时间就是心肌：总缺血时间延长30分钟，1年的死亡率增加7.5%缩短总缺血时间极为重要！时间决定策略是前提治疗要围绕时间可行，措施可行，基层溶栓应是首选更新要点解读•STEMI病理过程从症状发作时间开始，不是从院内开始，也不是从FMC开始！因此不仅要缩短发病至FMC的时间，也要缩短FMC至开通血管的时间！STEMI救治要缩短总缺血时间！！！•STEMI救治原则：就地、就近、即刻、及时、有效•STEMI治疗是机会性极强治疗，窗口治疗，一次性治疗，时间有决定性意义的抢救性治疗诊治流程急性胸痛呼叫120或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部门10分钟内完成心电图检查确诊STEMI,切发病小于12小时PCI医院直接PCI非PCI医院评估20min内可转至PCI医院静脉溶栓评估溶栓成功3-24h转院行冠脉造影检查尽早转运至PCI医院挽救性PCI是否是否指南更新要点二：静脉溶栓适应证2010年STEMI指南发病12h内到不具备急诊PCI条件的医院就诊、不能迅速转运、无禁忌症者IA就诊早（小于3h）不能及时PCIIA预计D-B时间与D-N时间相差大于60min，且D-B大于90min者优先考虑溶栓IB发病12-24h仍有胸痛和至少两个导联ST段抬高大于0.1mv，或血流动力学不稳定IIaB发病大于24h，症状缓解或消失IIIC2015年STEMI指南发病12h内预计FMC-PCI时间延迟大于120min，无禁忌症者均应溶栓IA有条件在救护车上溶栓IIaAST段压低者IIIB计划行直接PCI者IIIA发病12-24h仍有胸痛和至少两个导联ST段抬高大于0.1mv，或血流动力学不稳定IIaC发病＞24h，症状缓解或消失IIIC更新要点解读•如果不能在120min内开通血管，应该在30min内予以溶栓治疗！！！•3h内溶栓效果等于直接PCI•有条件可在救护车上开始溶栓•强化了溶栓治疗地位和意义•溶栓适用于中国广大地区早期，时间是大片心肌！！！更新要点解读•掌握溶栓适应症的同时，还需掌握溶栓的禁忌症指南更新要点三溶栓药物推荐优先选择特异性纤溶酶原激活剂•更新要点解读：特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低，溶栓效果优于尿激酶和链激酶。包括阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、尿激酶原等指南更新要点三溶栓药物的选择与变更：在溶栓药物中去掉链激酶，加入重组人尿激酶原（rhPro-UK）•尿激酶原是尿激酶的前体，进入血液后并无活性，选择吸附在血栓表面后，经激肽酶作用被激活转变为尿激酶，进而发挥溶栓作用，具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血率，属于特异性纤溶酶原激活剂指南更新要点五直接PCI适应症的选择2014年2015年发病12h内或伴有新发LBBBIAIA伴有心源性休克或急性心功能衰竭，发病12h内IBIB伴有心源性休克或急性心功能衰竭，发病超过12hIIaCIB发病12-24h内仍有缺血证据IIaCIIaB发病超过24h，无心肌缺血，...
