心肌标志物和临床郭宝亮VIP免费

心肌标志物与临床杭州市西溪医院心内科郭宝亮20181106Case患者，男性，38岁胸痛3天1周前有感冒病史TnI3.16ng/ml，CKMB65IU/L，CK1077IU/L心超：轻度三尖瓣反流EKGEKGlefthandleg↓Ⅲ,L↑↓F,↑↓ⅠⅡ诊断胸痛待查：急性心肌炎？ACS上呼吸道感染下一步处理？CAGPCI术后AcuteCoronarySyndrome斑块破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血级联激活部分闭塞动脉血栓&UA、NSTEMI微小血栓栓塞&Non-STEMI完全性动脉血栓栓塞&STEMIACS的病理生理机制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.BKXZ-WENDINGBKPL-ACS拟诊ACS患者的初步评估初步评估MIAOS.DKN初步评估非创伤性胸痛患者的目的1、判断患者症状与急性冠脉缺血的可能性；2、判断患者再发心血管事件的可能性，包括死亡和再梗死。目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类第一类是主要反映心脏组织损伤的标志物第二类是了解心脏功能的标志物第三类是作为心血管炎症疾病的标志物一、反映心肌组织损伤的标志物心肌细胞蛋白或酶的大小及亚细胞分布决定了生物标志物快速出现在血循环中的方式。心脏标志物收缩蛋白细胞核cTn\CK-MB17800＜2h/12h/24-48h细胞膜损伤cTnC1万8cTnI3-4/11-24/7-10d2万3cTnT3-4/24-48/10-14d3万7Myo8万5＜4h/16-24h/3-4d近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白(cTn)是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。肌钙蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先发现，随后被命名1968年Hartshorne和Mueller认为是一复合物，并研究了功能1971年Ebashi等纯化后用SDS电泳分析，得到三个片段1973年Greaser和Gergely根据其功能，将三个亚基命名为TnC，TnI，TnT肌钙蛋白肌钙蛋白C：与钙结合的部分肌钙蛋白I：含有抑制因子的部分肌钙蛋白T：与原肌球蛋白结合部分troponin肌肉细丝中的肌钙蛋白位置（示意图）cTn检测在急性冠状动脉综合症（ACS）中的临床用途主要有：1、协助或确定诊断；2、危险分层；3、评估病情；4、指导治疗强调了高敏肌钙蛋白在NSTE-ACS诊断中的价值2015ESCNSTE-ACS指南1.01.77.56.03.73.40123456780to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.09.0CardiactroponinI(ng/ml)42天死亡率％42天死亡率％83183117417414814813413450506767%%%%%%%%%%%%ACSTnI升高同死亡率关系AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.cTn在临床诊断中的评价优点：1）心肌中cTn含量高于CK，因此心肌损伤时敏感性更高，可以检测微小损伤。2）在选择了适当的抗体后，cTn的检测特异性高于CK。3）有较长的窗口期，cTnI7天，cTnT10天，有利于诊断延迟入院和一过性心肌损伤。4）双峰出现利于判断再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中浓度和心肌损伤范围较好相关，用于判断病情轻重。缺点：1）在6h内，敏感性低，对确定早期溶栓治疗价值小。2）窗口期长，对诊断再梗死效果差。肌酸激酶(CK)及其同工酶测定广泛存在于细胞浆和线粒体中，人体三种肌肉组织中含有大量CK，肝、胰、红细胞等含量极少。CK是由M和B亚单位组成的二聚体，形成CK-MM(主要存在于骨骼肌和心肌中)CK-MB(主要存在于心肌中)CK-BB(主要存在于脑组织中)三种同工酶，80年代CK-MB是诊断心肌损伤的金指标。CK-MBmass1）用于ACS诊断2-6小时开始升高，12-24hours高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高又恢复正常，诊断AMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞2）急性心梗溶栓，出现再灌注，可使达峰时间提前。3）心脏手术和非心脏手术后CK总活性增高。4）心肌炎时CK可轻度增高。5）生理性增高，运动后，分娩时6）各种肌肉疾病，CK极度升高，CK-MB也升高7）长期卧床、甲状腺机能亢进、激素治疗，CK可有下降。8）估计不稳定心绞痛患者的预后影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒*xupperlimitofnormal*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系AlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-62...