病历医患关系医疗纠纷医疗事故定义定义病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。意义：意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要价值主要在于价值主要在于1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料3.病历是医院管理的可靠资料4.病历是医疗法律上的重要文件随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法律证据，医生对自己的诊断负有举证责任。尤其是2010年7月1日起实施的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。一．一．病历格式病历格式１.初诊：“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。①主诉②现病史、既往史③检查④诊断⑤处理(治疗计划)⑥签名2.复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况①主诉②检查③处理3.补充:①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。⑤法定传染病应注明疫情报告情况二．书写总要求二．书写总要求1.病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。2.病历描述语言通顺,运用术语正确.3.病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项.4.病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。5.病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。三三..书写规范书写规范１.主诉(chifecomplaint)指患者就诊时感觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时间．①病变部位＋主要症状＋发病时间②部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求冠修复等）.③复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状,即主诉牙的继续治疗.２．现病史２．现病史(presenthistory)(presenthistory)记述从发病到就诊前的详细过程．即主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治的情况．内容应包括：a)发病情况，起病日期，有关发病因素等b)病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗效.c)目前的主要症状和问题.３．既往史３．既往史(pasthistory)(pasthistory)指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分为口腔疾病既往史和系统疾病既往史a)口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗b)系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系和影响的系统性疾病注意：修复病历既往史为既往修复史4.4.检查检查(Examination)(Examination)①正确记录牙体缺损所见基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情况,咬合关系②正确记录牙列缺损所见缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况③正确记录牙列缺失所见a)颌弓形态,大小与相互位置关系.b)面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况.c)牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突.d)舌体大小,唾液量及粘稠度④X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情况(良好,尚可或欠充).⑤复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展,密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞有关),咬合,美观及修复效果.5.5.诊断诊断(Diagnosis)(Diagnosis)①牙体缺损②牙列缺损③牙列缺失6.6.处理处理①简明设计方案(Treatment)A.向病人告知病情，诊断,治...
