血液净化和急性药物中毒VIP免费

血液净化与急性药物中毒①阻止未吸收药物的吸收②促进已吸收药物的排泄③生命支持疗法④解毒和拮抗剂的使用急性药物中毒的四项治疗原则1.急性药物中毒时血液净化疗法的指征2.开始和脱离标准3.可以选择的血液净化疗法由两个条件综合决定急性药物中毒时血液净化疗法选择的适应症：①药物：毒性高、大量服用以及血中存在一定的浓度。②患者：全身状态差和药物的代谢或排泄有障碍，或者有受累的可能，以及服药时间较短等也是必须考虑的。1.急性药物中毒时血液净化疗法的指征表1药物中毒时的血液透析和血液吸附的适应标准1.伴有Vitalsign异常的重症中毒，低血压，无呼吸和严重低体温等。2.服用致死量的药物被吸收时。3.血中浓度是致死性的浓度时。4.通常的药物排泄路径有障碍，另外因基础疾患使药物主要代谢、排泄脏器的功能障碍时。5.代谢产物在血中将产生更强毒性的毒物。6.即使经过充分的治疗临床症状也在进行性恶化。7.昏迷迁延，有合并误吸性肺炎、败血症等高风险时。8.存在如慢性支气管炎，肺气肿等伴有昏迷危险性增大的基础疾患。9.产生误吸性肺炎等重症合并症时。10.百草枯，解热镇痛药物以及某些杀虫剂等具有迟发毒性药物中毒时。WinchesterJF.DialysisandhemoperfusionofpoisonsanddrugsUp-date.TransAmSocArtifInternOrgans23:762-842,1977.但是适用日常临床经验的状况和服用药物剂量不明确，迅速得到血中药物浓度是困难的。服用药物不是单一的和在适用标准上不切实际的情况不在少数。因此，尊重临床制定更现实的新标准如下。（表2）表2Clinicalconsiderationforhemodialysisorhemoperfusioninpoisoning1.Progressivedeteriorationdespiteintensivesupportivetherapy.2.Severintoxicationwithdepressionofmidbrainfunctionleadingtohypoventilation，hypothermia，andhypotension.3.Developmentofcomplicationofcoma，suchaspneumoniaorsepticemia，andunderlyingconditionspredisposingtosuchcomplications(e.g.,obstructiveairwaydisease).4.Impairmentofnormaldrugexcretoryfunctioninthepresenceofhepatic，cardiac，orrenalinsufficiency.5.Intoxicationwithagentswithmetabolicand/ordelayedeffects(e.g,methanol，ethleneglycol，andparaquat).6.Intoxicationwithanextractabledrugorpoisonthatcanberemovedatarateexceedingthatofendogenouseliminationbytheliverkidneys.WinchesterJF.ClinicalManagementofPoisoningandDrugOverdose,3rded.WBSaunders,Philadelphia,1998,pp175-188.日本中毒学术委员会提出中毒起因物质满足以下条件是血液净化疗法的适应症。①分布容积小；②蛋白结合率低（血液吸附除外）；③脂溶性低；④推定血中浓度达到危险区域或者已被确认；⑤可能达到导致重症的血中浓度或致死；⑥能够使血中药物浓度下降减轻毒性；⑦期待内因性的清除；⑧不存在有效的拮抗药和特异的治疗药。日本中毒学会学術委員会：急性中毒の標準治療７；血液浄化法.中毒研究１７：159－162、2004.2.开始和脱离标准血液净化疗法选择的流程图如图1所示。开始标准：①已知中毒的药物种类和剂量或者判明血中浓度的场合，遵循适应症就可以开始。②即使不能判明的时候，对合并脏器损害的病例，清除毒物/药物不一定是第一重要的，相反水电解质酸碱平衡的改善，体温管理，肝肾脏器功能的辅助等也是进行血液净化治疗的主要目的。Vitalsign是否受累生命支持疗法服用后时间时间短否未吸收药物促进排泄药物的种类量既知既知既知血液净化疗法保守治疗YesNoYesYesNoYesNoNoYes图1血液净化疗法的适应流程图脱离标准：①如果血中药物浓度可以测定，当其达到中毒区域以下时；②如代谢性酸中毒等能反映中毒症状的进展的指标朝好的方向发展和主要脏器功能明显改善而不需要辅助支持。3.中毒时可以选择的血液净化疗法血液净化疗法有血液透析、血液吸附、持续血液滤过透析、血浆交换等等。根据中毒物质的分子量，蛋白结合率等化学特性来选择最合适的治疗方法，以下分别进行简单的叙述。（1）血液透析（hemodialysis;HD）其原理是通过半透膜进行溶质的扩散，透析膜内外压平衡水分移动。能除去的仅...