血液透析滤过新人培训血液透析是非生理性的12尿液生成是动态的、连续的180升原尿血液净化的基本原理•分子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption•液体转运机理超滤作用Ultrafiltration渗透作用Osmosis扩散/弥散作用Diffusion•溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用超滤作用Ultrafiltration(UF)•因压力梯度差形成的液体移动•作用的压力可以是正压或负压因压力梯度差形成的液体移动不能通过膜的溶质形成胶体渗透压正压负压超滤作用Ultrafiltration(UF)盐行吗？对流作用Convection•溶质随水流移动,“溶剂拖移”溶质随水流动,“溶剂拖移”对流作用清除溶质水的清除超滤：水在压力差下做跨膜运动，超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。水的清除渗透：膜两侧渗透梯度使水油渗透压低的向渗透压高的一侧做跨膜运动，称之为渗透。在血液净化中，渗透脱水作用甚轻。对流和超滤的关系•通过对流作用置换所清除的溶质量取决于超滤出来的容量超滤容量•对流：溶质•超滤：水血液滤过不同于血液透析的另一种血液净化方法，它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。血液滤过是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过功能的肾脏替代疗法。血液滤过模拟肾脏功能示意图血泵肾小球滤过置换液肾小球血液滤过模拟肾脏功能滤过液血泵透析器透析液(未使用）透析液(废弃）血液透析模拟图血液透析与血液滤过对比•血液透析需要透析液，应用血液透析机以及透析器。主要原理：弥散+超滤（对流？）主要清除水分、血中小分子废物、可透性药物和毒物，调节酸碱和电解质平衡等•血液滤过无需透析液，但需要置换液、双泵透析机、血滤器主要原理：超滤、对流主要清除血液透析可以清除的物质，中大分子物质清除增加，小分子清除能力相对低于血液透析血泵透析液血滤器血液透析滤过置换液置换液前置换后置换透析液血液透析滤过（HDF）前稀释法•优点：液体流变学和压力参数更为安全中空纤维内血液被稀释，流量增加，剪切力降低，有助于保持滤过膜的通透性•缺点：对流和弥散清除率下降，置换量大•优点：后稀释对于中分子物质的清除高，置换量小•缺点：在超滤较高时导致滤过膜通透性下降从而使超滤率下降，容易凝血后稀释法血泵单纯超滤超滤液透析器透析机单纯超滤（单超）成分？置换液血泵血泵11血浆分离器废液血泵血泵22血泵血泵33血浆置换示意图思考•血液透析与血液滤过的区别？•血液滤过与血液透析滤过的区别？•血液滤过与单纯超滤（单超）的区别？•血液滤过与血浆置换的区别？•在线血液透析滤过剂量？他山之石日本血液透析滤过歴史HDF并发症及注意事项•反超虑:低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器的出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超虑，严重可致肺水肿，临床不常见。•预防：调整适当跨膜压及血流量大于250ml/min并发症及注意事项•缺失综合征：高通量血液透析能增加可溶性维生素、氨基酸、蛋白、微量元素和小分子多肽的丢失。因此，在进行血液透析滤过时，因增加饮食摄入，补充营养•营养不良患者在病情改善之前，不建议做并发症及注意事项•血液透析滤过由于输入大量置换液，如无菌操作不当，或换液质量有问题，极易发生寒战发热。需要严格无菌操作，保障透析用水质量（透析用水质量出现问题时，严禁做血液滤过/血液透析滤过）并发症及注意事项•少数患者在首次行血液透析滤过时，出现头晕、胸闷及全身不适等非特异症状，给与大流量吸氧、减少血流量，减少置换量可减轻症状，大多数患者经数次血液透析滤过治疗后会适应。所以，首次HDF尽可能采取小的置换量，类似诱导透析一样波尔效应•血液pH值降低（代谢性酸中毒）或pCO2升高，使Hb对O2的亲和力降低，血红蛋白结合的氧气就容易输送释放给组织细胞；反之，血液pH值升高（代酸纠正）或pCO2下降，使Hb对O2的亲和力增加，血红蛋白结合的氧气输送释放给组织细胞就变得困难•血液滤过/血液透析滤过时短时间内大量碳酸氢钠进入血液，出现波尔效应
