严重产科出血诊治策略产科出血是孕产妇死亡的主要原因，其2/3是可避免的死亡，主要原因：“五个缺乏”1、缺乏对出血量准确计量方法2、缺乏规范的病情监护技术3、缺乏快速、有效的止血技术4、缺乏急救所需的血容量快速补充体系5、缺乏产科快速反应团队一、产后出血的诊断•诊断产科出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。严重产后出血：•产后24小时内，累计失血量≥1000mL•或失血伴低血容量的症状或体征•（体温、血压、脉搏、呼吸、尿量、血氧饱和度、精神状态、皮肤颜色）1、称重法或容积法（1）阴道分娩胎儿娩出后，计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血+纱布称重。（2）剖宫产吸引瓶中血量+纱布称重+阴道+宫腔积血量。（羊水吸净后查看吸引瓶中羊水量，清洗腹腔前再查看吸引瓶中羊水及出血量）。失血量占血容量比例（%）脉搏(次）呼吸（次）收缩压脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml/h）中枢神经系统症状＜2020—3031—40＞40正常＞100＞120＞14014—20＞20-≤30＞30-≤40＞40正常稍下降下降显著下降正常偏低低低正常延迟延迟缺少＞3020—30＜200正常不安烦躁嗜睡或昏迷警惕：隐性出血产后出现低血压症状，头晕、面色苍白、烦躁、皮肤湿冷、脉搏细速等。•宫腔阴道积血•腹腔积血•腹壁/腹腔/盆腔/会阴血肿•缓慢间断出血比迅速持续出血更可怕，隐性出血比显著出血更可怕。二、病情监测技术•临床监测的目的：迅速诊断疾病和了解病情变化，及时进行处理，并对治疗的效果进行评价。合理的应用监测技术可以减少诊断上的错误和治疗上的盲目性。因此，临床监测被称为现代医学的标志。•病情演变：难治性产后出血至产妇死亡严重产后出血休克DICMODSDEATH休克是MODS的启动子DIC是向MODS发展的关键点严重产后出血难治性产后出血二、病情监测技术•临床上应用的监测项目很多，如：心电图、血压、体温、心率、心功能等。针对产后出血主要有有创动静脉监测；血气分析、生化电解质监测；血乳酸监测；出凝血功能监测等。•产后出血患者低体温原因：•术中热量散失，失血，大量输血输液等，导致患者低体温•低体温：•失血量增加•加重机体酸中毒•影响凝血酶活性，加重凝血功能障碍有创动静脉监测有创动脉监测实时监测动脉血压留取动脉血标本进行血气检查中心静脉压监测实时测定中压静脉压加压输液、输血通过中心静脉给药血乳酸监测组织缺氧，丙酮酸未及氧化时即还原为乳酸。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸、BE是评价和检测失血量、休克组织灌注敏感指标。•凝血时间测定(试管法)新鲜血液离体后，因子被异物表面（玻璃）激活，启动了内源性凝血。由于血液中含有内源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及钙离子，血液则发生凝固。血液凝固所需时间即为凝血时间（clottingrime，CT）。•普通试管法：6～12min三、快速、有效的止血技术•产后出血处理流程：•积极处理第三产程产后2h内出血＞400ml预警线：一级急救处理求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理出血量：500—1500ml病因治疗抗休克治疗凝血功能障碍胎盘因素产道损伤宫缩乏力处理线：二级急救处理扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径＞3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：＞1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）危重线：三级急救处理严重产科出血的主要病因肝脏疾病羊水栓塞子宫破裂、产道损伤前置胎盘，胎盘植入重型胎盘早剥主要原因顽固性宫绒乏力建立止血技术流程1、顽固性宫缩乏力性出血•阴道分娩产后出血处理流程（包括剖宫产术后阴道出血）第一步：胎儿娩出后，宫缩乏力出血，使用缩宫剂（缩宫素、欣母沛、卡贝缩宫素等）及按压子宫；第二步：出血...
