单击此处添加您的副标题单击此处添加您的标题文字医疗保健质量与安全管理委员会2018年度工作汇报目录contents医疗核心制度落实的情况存在的问题及原因分析病历质量质控存在问题的原因分析及对策医疗不良事件和医疗投诉情况目标值完成情况对各科室质量与安全考核进行分析0102040305医疗核心制度落实的情况存在的问题及原因分析0106040308妇女保健部首诊负责制度、门诊病历管理制度医学影像科疑难病例讨论制度儿科病历管理制度、三级医师查房制度、医师值班交接班制度、疑难病例讨论制度、抗菌药物分级管理制度、危急值报告制度医学检验科新技术、新项目准入制度临床危急值报告制度孕产保健部病历管理制度、三级医师查房制度、术前病历讨论制度药械科抗菌药物分级管理制度一、医疗核心制度的落实情况：02070105康复科科间会诊制度、转介制度手麻科手术安全核查制度、术前访视制度、术前病例讨论制度病历质量质控存在问题的原因分析及对策02病历质量质控存在问题的主要问题病案首页：首页出入院时间写错、有空项，有遗漏诊断现象，出生体重写错，过敏药物为填写。出院小结：有空项、特殊检查未记录、入院时间的主诉描述有错误。住院病历：病历的肺部体征与首程不相符，病历现病史症状及时间描述有错误，病历首次有遗漏诊断现象。首程病程记录：病程有缺陷，病程中有遗漏诊断现象，病程中出现症状未分析，危急值记录，首程初步诊断有遗漏现象，主要化验结果未记录。化验结果异常未分析，用药未写说明，化验结果有写错现象。医嘱单：医嘱打印不规范，尿粪常规送检的日期与报告时间不相符。辅助检查：无尿粪化验单，化验单楣栏有涂改，顺序写错。各种告知单：未填写完整，上级医师未签名，使用抗生素未有效说明。儿科辅助检查：有缺少化验单的情况（血气分析、白带常规、B超单、心电图、血糖、HIV、RPR、TP等）住院病历：孕周记录有误，上级医师查房未签名，转儿科未记录，族别记录有误，孕产期记录不对。各种告知单：抗菌药物知情同意书、胎盘处置知情同意书、临床路径知情同意书、麻醉计划书等等均有漏签的现象。病案首页：入院时间记录不对。住院天数记录不对。出院小结：出院时间记录不对。出血量记录不对。诊断情况：诊断有漏项的情况，确定诊断未写。医嘱单：血常规、HIV、RPR、TP漏下医嘱。病历质量质控存在问题的主要问题产科住院病历：上级医师查房未签名。记录日期有误。辅助检查：有遗漏化验单的情况病案首页：出院时间记录不对。出院小结：住院天数记录不对，孕周不对。病历质量质控存在问题的主要问题妇科第9页点击此处添加标题内容LOGO原因分析及对策存在问题的原因分析及对策1.个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中的举证作用。2.有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、病历书写好坏不重要，这是病历质量难以提高的一个主观因素。4.有的医师对下级医生，检查指导少，加上要求不严格，对其书写的病历往往不认真检查就签名，导致问题病历产生。3.有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，询问病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反映病人病情变化的细节，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。5、病历质量控制方面允许改错的做法迁就了问题病历，使部分医师认为写错了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重写1遍。6、医院只重视终末质量检查，而忽视了环节和过程的质量检查，而科室在病历形成的过程中也没有做到层层把关。科室人员对病历书写制度没有认真学习。医疗不良事件和医疗投诉情况03医疗不良事件（2017年与2018年对比）Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级产科841儿科1妇科31药械科1影像科12017年不良事件例数（20例)Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级产科1212儿科10妇科12手麻科31药械科2检验科1影像科1康复科12018年不良事件例数(37例）医疗不良事件（2017年与2018年对比）产科67%儿科5%妇科20%医学影像科5%药械科5%2017年不良事件例数产科39%儿科28%妇科8%手麻科8%药械科6%医学检验3%医学影像6%康复科3%2018年不良事件例数分类按照类别分类：1、方法技术事件：5例（妇女保健部1例、产科3例、...
