下载后可任意编辑医疗质量自查报告及整改卫生院医疗质量自查报告及整改措施 为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下： 一、存在问题： 1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺 全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。 2、消防工作有待进一步加强 消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。 3、医疗质量管理有待于进一步强化（1）、核心制度及病历书写法律规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。 （2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。 （3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。 （4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。 （5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。 4、医院感染管理工作仍需加强（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。 （2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。 （3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。 1下载后可任意编辑 5、临床药事管理仍需要进一步加强（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不法律规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。 （2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。 （3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。 6、辅助检查及实验室检查（1）、实验室检查项目不能完全满足危险性况下的诊断所需。 （2）、实验室内质量控制项目不全（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。 二、整改措施 1、建立健全规章制度，加强医院管理 健全制度强化责任，仔细落实各级查房制度...
