应激性溃疡之治疗和预防VIP免费

应激性溃疡的预防和治疗PREVENTIONANDTREATMENTOFSTRESSULCER应激性溃疡的定义严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂、溃疡及合并出血等应激性溃疡的同义词急性胃黏膜病变（AcuteGastricMucosalLesion，AGML）急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡急性胃黏膜出血急性胃黏膜血管收缩综合症上消化道急性应激性黏膜病变（AcuteStressMucosalLesion，ASML）应激性溃疡分型应激性溃疡创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气Curling溃疡大面积烧伤(>35%)药物性溃疡NSAIDS、类固醇等Cushing溃疡颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等应激性溃疡的发病机制应激因素胃粘膜损伤因素作用增强胃黏膜防御因素减弱神经内分泌应激性溃疡的发病机制——胃粘膜保护机制削弱黏膜下微循环障：GMBF↓粘液屏障功能异常黏膜屏障障碍粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常上皮屏障功能异常PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整性胃肠激素：SS、EGF胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障应激性溃疡的发生机制——胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用:氧自由基等食管下段括约肌功能障碍脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s)平均pHpH＜4时间百分率(%)术中3.3±0.463.0±20.1术前2.1±0.7**98.3±18.4*术后0.8±0.2**99.8±37.6**P＜0.05,**P＜0.01,和术后pH比较;△P＜0.05,和术前pH比较肝脏与应激性溃疡肝脏部分切除术断流与分流术肝脏移植肝硬化应激性溃疡的内镜及病理特点部位：胃体部最多形态：多为形态不规则的多发表浅溃疡边界清楚,周围水肿不明显溃疡基底部及边缘无明显纤维化应激性溃疡临床特点病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性）出血量与原发病严重程度无关无明显前驱症状出血后原发病会加重,少数并发穿孔应激性溃疡的预防与治疗一般处理：积极处理原发疾病及其并发症胃肠道的监护早期进食药物：黏膜保护剂抗酸剂抑酸剂改善微循环内镜下止血加强胃肠道监护胃管内胃液pH检测胃管内胃液、粪便隐血早期进食成份：牛奶、要素饮食等作用：中和胃酸改善粘液屏障促进上皮修复粘膜保护剂硫糖铝（Sucralfate1gmPoq6h）前列腺素：米索前列醇（Misoprostol200㎍Poq6h）其它GH2MPPH+K+丙谷胺西咪替丁哌仑西平不同抑酸制的作用机理壁细胞奥美拉唑H2-receptorantigonist西咪替丁（Cimetidine）雷尼替丁（Ranitidine）法莫替丁（Famotidine）尼沙替丁（Nizatidine）ProtonPumpInhibitorOmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosecinjectionLosecMUPS(multipleunitpelletsystem)对抗酸剂的要求pH>4pH>6无明显不良反应不同胃内pH出血发生率例数上消化道出血发生率(%)pH<4.0pH>4.039例55077例18077例PH<3.5pH>3.51000MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59抑酸剂使胃内pH＞6在治疗上消化道出血时的作用恢复血小板聚集功能使凝血反应正常进行使胃蛋白酶失活巩固内镜治疗的效果不同pH下血小板的聚集率02413770204060801007.36.86.15.9pH值血小板聚集率（%）在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率（%）**胃蛋白酶对照将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想pH与人胃蛋白酶活性00.10.20.30.40.5012345pH胃蛋白酶活性（OD280nm)pH1~4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血作者疾病例数出血率(%)治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30301086.6蒋健等高血压脑病术后1948*520张淑君等脑血管疾病133865.330.2王昌华等高血压脑病4226026.9金夙艳等脑出血或脑梗塞5050230*西咪替丁对照组洛赛克治疗上消化道出血有效率疾病治疗组对照组*脑出血77.7%40%肺心呼衰70%28%注：治疗组64例对照组42例*西咪替丁对照组内镜下止血喷洒止血药去甲肾上腺素孟式溶液凝血酶医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙脂注射药物酒精立止血肾上腺素高频电凝、微波等预后原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症SummaryWhoWHENHOWWHAT谢谢