营养支持的合理使用ICUVIP免费

营养支持的合理使用乐清市人民医院重症监护室药师邵传锋infectionsandnutritionSIRS→Sepsis→SevereSepsis→SepticShock→MODS→Deathnutritionnutrition××××××××××营养不良是临床普遍问题国家病人组发生率(%)USA普外科65USA内科48USA普外科31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050ICU病人热卡缺失严重48例外科ICU病人[1]住ICU时间>5天共住ICU669天EN433天开始EN时间3.12.2天热卡供应1090930kcaln=48n=16n=11n=7-1500-1000-50005001000150020002500kcaln=48n=16n=11n=7目标摄入量缺失量第1周第2周第3周第4周[1]VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9接受EN的病人问题更严重摄入热卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能够耐受EN营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素StapletonRDetal.CritCareMed;2007:35呼吸支持病人热卡不足很常见呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70%Riceetal.VariationinENdeliveryinmechanicallyventilatedpatients.Nutrition，2005；21:786-92呼吸机支持前5天肠内营养及氮量的供给量<总需求量的66.6%Kyleetal.HospitalizedmechanicallyventilatedpatientsareathigherriskofENunderfeedingthanNon-ventilatedpatients.ClinNutri;2006,25:727-35EN时肠道不耐受的原因蠕动功能异常肠道灌注不足（肠缺血）消化液分泌减少肝、胰、胃、肠液等分泌不足返流性食管炎误吸恶心呕吐腹胀腹泻吸收不良危重病人EN实施中常见的问题妨碍气道11%外科手术4%胃肠道不适应51%不明原因8%其它原因19%管道问题7%Engel,ClinNutr2003;22:187-92临床营养不良导致的后果体重丢失0-10%，安全期10-15%，进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25%，危险期，应马上开始营养支持30-35%，恶液质，可能死亡，马上开始营养支持营养不良在ICU的表现免疫功能下降瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力肺部感染，脱离呼吸机困难伤口愈合能力下降吻合口瘘，切口裂开，切口疝等器官功能障碍住院时间延长死亡率增加营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率p=0.0001ARDSp=0.001肾功能衰竭p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009[1]Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47[2]BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62结论：营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率[1-2]EN热卡供给不足的应对措施Heidegger,Pichardetal.IntCareMed,2007;33(6):963-9肠外营养（PN）概念分为：全肠外营养（TPN）和部分肠外营养（PPN）全肠外营养（Totalparenteralnutrition）：又称全合一（AIO），即不经口也不经胃管或胃肠造瘘口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。2013年2月14日，她靠TPN生活了27年。全胃肠外营养能满足所有病人对能量的需求。比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求。正氮平衡，增强机体免疫力，减轻肾负担。各成分得到稀释，静脉炎发生率减少。污染几率下降，减少导管相关性感染。减少了并发症和治疗费用。减少护理时间，减少住院时间。>30年的临床经验。PN的优点PNPN输入途径输入途径经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC））专科的发展专科的发展19981998年年20062006年年44月月肠外营养和肠内营养制剂展览肠外营养和肠内营养制剂展览肠外营养疗效显著的强适应证：胃肠道梗阻。胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％-80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待...