用药安全文化与实践王育琴首都医科大学宣武医院药剂科药物不良反应杂志社卫生部INRUD中国中心组临床安全用药组《孰能无错》•美国医学研究所披露了由于医疗差错而导致大量患者死亡或受到伤害的事实：•每年在医院因差错而死亡的患者达98000人。《跨越医疗质量的裂痕》•每100个住院患者中有1.8个发生了可预防的药物不良事件，其中20%对生命构成了威胁，43%是严重的，37%是值得注意的。•每100个住院患者中有5.5个发生了潜在的药物不良事件。美国肿瘤科用药差错•Gandhietal研究了1606位患者的10112条医嘱•差错率为3%(其中有2%可能导致潜在的伤害)药师和护士阻止了45%的潜在药物不良事件，在这些事件可能伤害到患者之前•Gurwitzetal研究了门诊医嘱•1262位成人患者，涵盖10995种药物•7%与用药差错有联系•117位儿童患者，涵盖913种药物•18.8%与用药差错有联系•63%的护士报告说在他们的工作地发生过化疗用药差错SchulmeisterL,OncolNursForum.1999;23:1033-42.患者安全十大目标1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5.提高用药安全。6.建立临床实验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生8.防范与减少患者压疮发生9.主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励患者参与医疗安全《医疗机构药事管理规定》卫医政发2011[11]号卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部2011.1.30第二十一条医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。《北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告的通知》京卫药械字〔2013〕51号北京市卫生局2013年6月13日我市首先确立所有三级医疗机构作为首批用药错误监测与报告单位，参加我市的医疗机构用药错误监测与报告工作，并将这项工作纳入医院等级评审指标中三级医院评审标准美国FDA关于药品风险来源PreventableAdverseEventsc可预防的药品不良事件KnownsideEffects药物已知的不良反应Unavoidable不可避免Avoidable可避免EnjuryorDeath对患者的伤害致伤残或死亡RemainingUncertaintiers未知因素Unexpectedsideeffects非预期的不良反应Unstuiedpopulations非试验人群的应用ProductDefects药品质量缺陷MedicationandDeviceError用药错误药品风险来源的3个概念•药品不良反应（Adversedrugreaction，ADR）合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。•用药错误（Medicationerror，ME）药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。•药品损害事件（药品质量缺陷Productqualitydefects）由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。•据美国LazarouJ.在美国医学会杂志发表的论文报导对30年间的4个电子数据库153个前瞻性研究资料分析结果显示：•药物不良事件的（ADE）28％～56％是可以预防的，并认为“人为的错误是难免的”。•同时得出结论：必须引入干预机制和药师的参与，减少和防范ADE及人为的错误。上述结论已成为国外医药学界的共识。治于未乱，止于未动治于未乱，止于未动理念•安全用药文化（惩罚性文化）•治于未乱，止于未动差错管理的两种观点家丑—捂起来孰能无过—公开构建安全文化12.9.22卫生部医管司孙阳副司长差错管理的2种观点个人观personalapproach系统观systemapproach错误原因个人原因。人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。系统的问题而非人的行为失常。是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。防范对策处罚犯错误的人，如点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等，以提醒当事人和其他人更加小心，减少个人非正常行为的发生。从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。英国心理学家Reason传统的用药安全文化先进的用药安全文化用药错误很罕见用药错...
