四川省医疗机构人体器官移植技术诊疗科目登记应用申请书申请单位主管部门申请日期年月日四川省卫生厅印制二○○七年四月填写说明1一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。2表1医疗机构基本情况医疗机构基本情况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数3近三年住院人次年年年近三年住院手术人次年年年近三年门诊人次年年年申请项目肾脏移植□肝脏移植□心脏移植□肺脏移植□人体器官移植技术临床应用委员会建立□未建立□完善的技术规范和管理制度建立□未建立□4表2四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立□未建立□完善的技术规范和管理制度建立□未建立□相关专业科室设置情况泌尿外科已开展工作时间年开设床位张随访制度建立□未建立□近五年年开展相关手术情况时间年年年年年开展泌尿外科手术例数前列腺癌根治例数膀胱癌根治例数肾癌根治例数独立开展肾脏移植例数手术成功率（％）5肾移植病房床位张普通区、隔离区分区合理是□否□中心吸氧□中心负压吸引□多功能监护□肾移植存活率1年存活率％3年存活率％5年存活率％肾内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够进行肾脏活组织检查是□否□重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准呼吸机□多功能监护仪□持续性床旁血液滤过设备□血气分析仪□床边生化监测仪□是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是□否□肾脏移植手术室使用面积米2达到级手术室标准辅助设备是否齐全是□否□血液净化室拥有血液透析设备数量台是否能完成常规透析及其它血液净化工作是□否□其他辅助科室其他辅助临床实验室符合规定是□否□肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格是□否□临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是□否□6科室临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测是□否□病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测是□否□医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和超声波设备，进行常规检查和开展无创性血管成像与血流动力学检查、弥散与灌注成像是□否□是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力是□否□设备磁共振（MRI）□计算机X线断层摄影（CT）□彩色多普勒超声波诊断仪□床边X线摄影机□纤维膀胱镜□纤维肾盂镜□肺功能测定仪□肾脏移植专用器械□快速冰冻切片设备□供体器官摘取与保存的药品□供体器官摘取与保存的器械□人员基本要求请按照《肾脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肾脏移植技术临床应用规范是□否□肾脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是□否□摘取肾脏符合无菌要求是□否□冷缺血器官使用专用器官保管液保存是□否□建立有完善的肾移植术后随访制度，并进行随访、登记有□无□移植信息报送省级卫生行政部门有□无□是否每例肾脏移植手术成是□否□术者是否由具有肾脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是□否□术后是否制定合理的治疗与管理方案是□否□7立治疗组其他近3年内是否发生与肾脏移植有关的医疗事故□是□否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件□是□否单位申报意见负责人（公章）年月日市卫生行政部门初审意见负责人（公章）年月日省级专家组评价意见组长（公章）年月日8省省卫生执法监督总队审核意见负负责人（公章）年月日省卫生厅审批意见负责人（公章）年月日表3四川省医疗机构肝脏移植技术基本...
