运用 PDCA提高住院患者运行病历书写质量（质控科）根据 PDCA管理理论，我科现对我院住院患者运行病历书写情况及持续改进结果做简要叙述。一、计划阶段（ P）1. 现状分析、找出主要问题院级质控专家组抽检统计2016年4月-2016年6月各科住院患者运行病历 1523份，统计不规范数据详细内容（见表1及图1）。时间4 月5 月6 月合计月均次数不规范内容病历时限性差82 126 47 255 85.0 病历重复拷贝、错误13 7 12 32 10.6 各种知情书不完善8 8 11 27 9.0 手术各项记录无签字2 8 11 21 7.0 病历内涵差8 10 25 43 14.3 委托书不完善11 11 7 29 9.6 医嘱无签名及病程打印不及时66 44 51 161 53.6 合计190 214 164 568 表1 2016 年4月-2016年6月运行病历不规范数图1 运行病历各项不规范内容月均次数 2.找出运行病历书写中主要的不规范内容（见图1）通过图 1，发现位于前三位的主要不规范内容依次是：病历时限性差、 医嘱无签名及打印不及时、病历内涵差。3. 利用头脑风暴方法，对运行病历存在的问题原因进行解析（见图2）。4. 制定计划（见表 2）问题原因分析对策方案分数采纳责任科室对策编号时间为何诊断书写不规范基础知识不扎实加强“三基三严”培训64 √质控科2 鼓励继续深造40 ×对《病历书写基本规范》不熟悉由院方组织培训学习，并进行考核72 √质控科1 20167.15 病人多，工作繁忙合理排班51 √各科室3 增加管床医生20 ×书写者责任心不强科室加强核心制度学习及责任心的宣传教育60 √各科室4 出台病历质量管理规定，67 √质控科5 运行病历存在的问题管理基 础 知 识 不扎实未纳入考核责任心不强电脑少病人多图 2：鱼骨图分析原因人员设备制度职能科室监管力度不够二级质控部及时系统繁琐电脑系统慢制 度 培 训 不到位奖 惩 制 度 不健全病 历 书 写 规范不熟悉强化管理加大奖惩制度62 √核算办6 质控上级医师没时间签字排机动门诊，保证签字时间48 各上级医师每天上门诊时间错开52 √各科室7 排查房签字班24 ×科室质控员增加待遇66 √核算办8 积极性不足取得科主任支持45 ×整改质控不及时科主任、住院总监督27 ×科主任不重视落实科主任质量管理第一责任人制度32 ×职能部门监管不力医院加大处罚力度58 √质控科9 加强运行病历的监控55 √质控科10 办公室条件差增加办公电脑23 ×信息科完善医星系统57 √信息科11 表2 运行病历规范书写要...
