住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后 24 小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后 24 小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24 小时入出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应于患者死亡后24 小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或 3+天”，现病史中必须为“3+月或 3+天”,不能写成“3 月或 3 天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；8）患者入院后 24 小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以 XXX病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。注：只写西医病历的科室除外。三、病程记录：1、首次病程记录在患者入院 8 小时内完成并打印审签，医师签名处为有证医师名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空格；首次记录的诊疗计划中，不能出现“抗炎、补液对症支持治疗”等笼统的说法（注：抗炎不等于抗感染）；首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、中医诊疗方案及...
