重大危险源登记备案申请表单位名称单位地址邮政编码联系人联系电话传真电子信箱根据《 XX 省重大危险源登记备案办法（试行）?，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：等报上，请予备案。（单位公章） 年月 日生产经营单位基本情况表单位名称单位代码通讯地址邮政编码法定代表人安全牛产负责人联系电话联系人联系电话传真成立时间占地面积m 2职工人数人固定资产总值力兀年总产值力兀年利润力兀是否有安全生产许可证，有 则填写安全生 产许可证名称及编号隶属关系登记注册类型重大危险源单元情况重大危险源类别重大危险源编号是否存在重大事故隐患近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故是否有专兼职应急救援队伍厂区平面图 ~ 张重大危险源图片 ~ 张填表人： _____________________ 联系电话 : ___________________ 填表日期： ________________________ 单位名称生产经宫活动类型生产经营使用存储主要产品生产存储场所产权自有租赁防雷防静电设施是否定期接受检测压力容器共台（套），其中三类压力容器台（套）重大危险源编号重大危险源 详细地址经度纬度刀 qi / Qi 申报等级序号危险化学品名称危规号所处装置或区域存在量（吨）q / Q 是否涉及危险工艺，是则注明危 险工艺名称危险工艺的安全控制情况危险工艺名称米用的自动化安全控制系统填表人： ________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期：___________________________ 单位名称单位代码尾矿库名称重大危险源编号经度纬度申报等级矿种详细地址尾矿库型式1 山谷型 2 傍山型 3 河谷型 4 平底型 5 其它 （写出名称 ）尾矿库等别1 一等 2 二等 3 三等 4 四等 5 五 等全库容万 m3坝咼m 设计总库容万 m3设计总坝高m 坝长m 最小干滩长度m 沉积干滩平均坡度下游 500 米范围 内基本情况尾矿库安全度分类1 危库 2 险库 3 病库 4 正常库如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工 矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震 基本烈度骨坡体￡泥石流的条件库区有无】库区有无产生库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初 期 坝坝型1 透水坝 2 不透水坝1 土坝 2 堆石坝 3 卵石坝 4 混合料坝5 砌石坝 6 混凝土坝坝高m 坝长m 堆坝方法1 上游式 2 下游式 3 中线式 4 其他堆高m 尾矿分级设备型号数量汇水面积km2尾矿库防洪标准 （洪水重现期）初...
