手术室重点环节、重点人群、高危因素评估表日期科室姓名住院号手术名称目标评估存在风险术前风险评估术中风险评估术后风险评估重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明
患者皮肤准备（淋浴是□否□；去除毛发是□ 否□）2
血糖控制是□ 否□3
肠道准备是□ 否□4
患者抽烟是□ 否□5
手术患者的口、 鼻、手清洁1
手术室人员着装规范是□否□2
无菌技术操作：手术衣及铺单规范 是□ 否□；手术部位消毒规范 是□ 否□3
手术器械及物品：手术缝线灭菌 是□ 否□；手套破损是□1
切口维护（遵守无 菌 技 术是 □否□；更换敷料是□ 否□；切口保持清洁是□否□）2
留置引流是□呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等
是□ 否□6
手卫生规范是□ 否□否□；使用切口贴膜是□ 否□4
手术技巧（止血效果不佳是□ 否□；死腔形成是□ 否□）5
手术时间长是□否□6
器械灭菌质量达标是□ 否□否□3
手卫生规范是□ 否□重点人群（年龄、 疾病、治疗）高龄＞ 75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、肥胖、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗1
术前 30 分钟或麻醉诱导期使用抗菌药物是□ 否□2
患者教育（围手术期出现心理反应 是□ 否□；生理反应是□ 否□）1
术中出血量大是□ 否□2
输血 是□ 否□3
吸氧 是□ 否□4
手术部位有无异物植入是□1
术后营养良好是□ 否□2
抗菌药物应用合理 是□ 否□菌药物大量应用等病人
否□高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化疗治疗、免疫抑制剂
