病历书写中常见问题VIP免费

病历书写中常见问题酒泉市人民医院质控科何斌主诉、现病史书写主诉不能导致第一诊断主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼，<20个字主诉可导致第一诊断，有意向性现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致;描述确切恰当，不照搬患者的言词;有鉴别诊断资料;凡意外事件应详细客观记录;与现病有关的疾病，应包括在现病史中,体格检查中常见错误有手术史病人，查体无疤痕一侧乳房切除，查体双侧乳房对称房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常胸腔积液体检中视触叩听不吻合心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值诊断中常见的问题“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合关于诊断诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断分清主次，顺序排列不要遗漏诊断暂时无法确定的诊断，在病名后加？以某症状待查，需注明1～2个可能性的诊断临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：合并症实验室及辅助检查结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果如系外院所作检查，注明医院名称重要检查（如病理报告）要详细记录病历摘要简明扼要，高度概括病史要点、体格检查、实验室及辅助检查字数以300字以内为宜知情同意书适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书病程记录中常见问题病历记录有前后矛盾的情况首次上级查房无诊治分析重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）明显的大段拷贝病程录打印不及时、不按规定时限完成病程录明显拷贝手术病历常见问题术前缺主刀医生查看病人的记录手术指征不明确术前讨论流于形式无内容手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成手术名称不一致输血病历中常见问题1、病案首页2、输血同意书3、输血病程记录4、血液交叉配血报告单5、输注血液/血液制品安全记录单病案首页存在问题病案首页中有缺项，未能如实填写患者血型（ABO血型、RH血型）、输注血液制品种类、数量等内容。输血同意书1、未能使用医院统一模板、格式书写。2、填写有漏项，诸如未填写临床诊断、输血指证、输血史、输注前的各种化验检查、女性患者未填写生育史。3、主管医师或患者未签名4、未填写告知签字时间，输血病程记录一、输血前评估记录1、输血前患者症状、体征：2、输血前检查及化验结果：3、拟输注血液制品种类、血型及数量：4、输血适应症评估：二、输血记录1、输血原因2、拟输注血液制品种类、血型及数量：3、输注时间、过程及观察情况：4、有无输血反应：三、输血后疗效评价记录1、输血后患者症状、体征：2、输血后检查及化验结果：3、有无继续输血指证：4、拟输注血液制品种类、血型及数量：血液交叉配血报告单存在问题1、患者基本信息填写不全：如性别、科室、住院号、临床诊断等。2、发血者、领血者未签名。3、送血样标本时间、领血制品时间未填写。输注血液/血液制品安全记录单1、操作者、核对者签名不规范。2、输血安全措施项未在相应栏目打钩。急诊绿色通道主要内容3、急诊绿色通道的管理规定3、急诊绿色通道的管理规定1、什么是急诊绿色通道？1、什么是急诊绿色通道？22、、绿色通道救治范围22、、绿色通道救治范围4、我院急诊绿色通道的现状4、我院急诊绿色通道的现状5、急诊绿色通道的流程5、急诊绿色通道的流程6、绿色通道...