民政疾病救助申请书

下载后可任意编辑民政疾病救助申请书一、基本情况申请人姓名：身份证号码：联系电话：您所属的医院：确诊疾病：当前治疗情况：二、家庭成员及其经济状况姓名年龄与申请人关系工作单位月收入三、情况说明请在下面详细说明您需要疾病救助的原因及具体情况。四、申请材料清单请将以下材料准备齐全，以便我们尽快为您提供救助。1.身份证复印件2.医疗费用清单或医保结算单3.家庭成员收入证明下载后可任意编辑4.最近 6 个月的银行卡流水账单5.相关疾病诊断证明五、申请人声明本人郑重声明，所提供的材料真实有效，如有不实，同意承担由此产生的一切法律责任。六、联系方式申请人姓名：联系电话：联系地址：以上所述内容，本人已仔细阅读并填写完整、准确。如有不清楚的情况，请及时与我联系，我将仔细配合，保证申请资料的真实有效。申请人（签字）：申请日期： 年 月 日