附件 1: 附表附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表
、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V）病例编号：（自动生成）___________ 门诊号 / 患者 ID 号：二姓主要症状与体征* 全出生症状与体征⋯ 1 病人热一* 、是否住院：□是□否住院号：（在相应症状或体征的男□”中打" ，至少填监一项姓名: r 统日（年龄 _ —亠亠亠统其它县区: 幼丿次童天 | 学生/ =本县区□恶本: □散居儿童 51 吐；人员 □干部职员□便痛离退人员时教师海时间 * : 急后是否复诊： 匚是匚否岁/天）联系呼吸系 : 心脑血管系统□本省其它城市漏外呼呼吸短促台□外籍心胸闷”旳（填写详细）叱胸工人不详□气短不详□其他：訂民工 □商□ 就诊时间」月餐饮食品I 其他 日 时□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血— 1— 1 □粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□肿胀泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□失眠□尿量减少□头痛□眩晕□瘙痒□畏光□背部 / 肾区疼□昏迷□眼睑下垂□烧灼感□ 口有糊味痛□惊厥□肢体麻木□皮疹□金属味□肾结石□谵妄□末梢感觉障碍□出血点□肥皂 / 咸味□尿中带血□瘫痪□瞳孔异常：□黄疸□唾液过多□其他：□言语困难□扩大□其他：□足 / 腕下垂□吞咽困难□固定□色素沉着□感觉异常□收缩□脱皮□精神失常□针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他：□视力模糊□其他：时三、初步诊断 * : □急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□其他 __________ 四、 __________________________________________________________________ 就诊前是否使用抗生素：□是 □否 （抗生素名称_____________________________
