大脑动脉血栓形成引起的脑梗死主持人：王小丽主讲人：李逸露地点：神经内科室教室时间：202012-15床号：22姓名：杨秀琴性别：女年龄：54岁住院号：364557职业：农民文化：初中入院时间：2020-12-814:59主诉：突发言语含糊、双下肢无力、口角流涎1天”入院。既往史：脑梗死过敏史：无诊断：1、脑动脉血栓形成引起的脑梗死（大动脉粥样硬化型）2、脑梗死后遗症炎基本介绍现病史汇报：患者自诉1天前无明显诱因突发言语含糊、双下肢无力、口角流涎，不能独立行走，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁等明显不适，休息后持续无缓解。当时未予以重视，未经正规治疗。今为明确诊断，前来我院查头颅+胸部CT：颅内多发腔梗或软化灶；脱髓鞘改变、脑萎缩；两肺纹理增多。门诊拟“脑梗死”收入我科住院治疗。病期无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促及胸痛，饮水无呛咳。精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往有“脑梗死”病史，遗留右侧肢体活动不能。否认有“高血压、糖尿病、冠心病病史，否认结核、肝炎等传染病史,无药物过敏史,食物过敏史,无外伤及手术史，无输血史,预防接种史不详。神经系统:NIHSS评分：13分（言语1分，意识水平提问2分，右上肢4分，右下肢4分，左上肢体1分，左下肢1分），ESSEN评分：1分。洼田饮水实验：3级，mRS评分：4分。深静脉血栓中度风险。理解、定向力、记忆力不配合，言语不利，粗测视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，眼球向各方向运动到位，无眼震。角膜反射正常。双侧眼裂大小正常，双侧鼻唇沟对称，皱额佳。鼓气正常、露齿正常。听力正常。咽反射正常，悬雍垂居中，伸舌居中。四肢肌张力亢进，腱反射对称，无不自主运动，右侧肢体肌力Ⅰ级，左侧肢体肌力Ⅲ+级，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。共济运动不配合。辅助检查:2020年12月08日我院头颅+胸部CT:颅内多发腔梗或软化灶；脱髓鞘改变、脑萎缩；两肺纹理增多。专科查体：查体：T：37.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：114/96mmHg,神志清楚,两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干、湿性啰音。心率78次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院后处理：按神经内科常规，Ⅰ级护理，告病重，血压Bid，低盐低脂饮食，卧气垫床专科护理：深静脉血栓基础预防、双下肢气压治疗（12-10）辅助检查：经颅多普勒、心脏彩超、颈部血管彩色多普勒、MR、CT血液化验：血常规、动态血沉、肝肾功能、血糖（脂）铁蛋白测定等..静脉用药：丁苯酞（12-10停）、奥拉西坦、血栓通药物治疗。口服用药：阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片风险评估：压疮风险评估14分，跌倒坠床7分，Barthel评分20分。13辅助检查2020-12-08心电图：窦性心律2020-12-09经颅多普勒：双侧大脑中动脉、双侧前动脉、左侧后动脉血流速度减低（供血不足）2020-12-09心脏彩超：左室舒张功能减退2020-12-09颈部血管彩色多普勒：双侧颈部血管声像未见明显异常2020-12-09MR：桥脑右侧急性腔隙性脑梗塞2020-12-09CT：颅内多发腔梗或软化灶脱髓鞘改变、脑萎缩两肺纹理增多添加文字添加文字添加文本检测项目值结果异常标记参考值血红蛋白浓度152g/L↑115-150红细胞压积46.50%↑33.5-45.0空腹葡萄糖6.16mmol/L↑3.89-6.11红细胞沉降率27.00mm/h↑0-20新型冠状病毒N基因阴性(-)新型冠状病毒ORF1ab基因阴性(-)护理问题出血的风险与口服阿司匹林药物的后副作用有关护理诊断相关因素生活自理缺陷:与脑梗死导致肌力下降有关有受伤的危险与下肢乏力、肢体活动障碍有关语言功能受损与脑梗本身疾病有关坠积性肺炎与卧床、不能自主翻身有关有深静脉血栓的危险与脑梗死疾病本身有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关知识缺乏与缺乏脑梗死疾病的相关知识有关生活自理缺陷:与脑梗死导致肌力下降有关护理目标：患者上肢能够自己拿取生活用品如-杯子，双下肢能够独自站立。护理措施：1、鼓励患者及家属积极行肢体功能锻炼，以主动运动带动被动运动。2、给病人生活物品放置健侧位或触手可及的地方，鼓励患者独自拿取。3、协助患者生活护理，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁护理评价：患者双侧肌力未能够恢复有受伤的危险:与下肢乏力...
