终末期肝病患者的营养支持

终末期肝病患者的营养支持2014-04-24终末期肝病(end-stageliverdisease,ESLD)是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。营养不良是 ESLD 患者常见的并发症之一，也是影响 ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。因此，正确评估 ESLD 患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。1、营养不良的病因肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸(branched-chainaminoacids，BCAAs)利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降彳低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。ESLD 患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。目前认为 ESLD 营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。1・1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍(锌、镁等电解质缺乏)、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。促炎因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素 1b 和白细胞介素 6 等)水平升高也可引起食欲减退。恶心、呕吐、胃食管返流、胃轻瘫和大量腹水引起的胃容受性舒张功能受损和早饱、肠蠕动异常和肠道菌群失调等也可导致饮食摄入不足。一些医源性因素，如为避免肝性脑病给予低蛋白饮食，因进行各种检查和操作需要禁食而使患者不能规律进餐等，均可加重营养不良。1・2 营养物质合成和吸收障碍肝功能受损时，肝脏合成和存储能力下降，肝肠循环受到影响。清蛋白、转铁蛋白和凝血因子等参与机体重要生理功能的蛋白合成不足。肝糖原合成减少，缺乏充足的糖原储备，导致机体动员骨骼肌的氨基酸来进行糖异生。门脉高压性肠病时营养物质的消化和吸收能力受损。胆汁淤积性肝病患者营养物质吸收障碍主要与胆盐和脂溶性维生素(A、D、E 和 K)缺乏有关。胰腺功能不全和药物引起的腹泻等均可影响营养物质的吸收。1・3 高代谢状态 ESLD 的高动力循环能引起系统性血管舒张和血管内血容量增多...