职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督 查内 容督导科室：1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各 2 名2.医嘱单填写是否完整：随机抽查 5 份病历3.医嘱书写是否规范：随机抽查 5 份病历4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程5.医嘱及处方合格情况6.医嘱查对及执行情况。督查反馈存在1、口头医嘱开具不规范。问题2、有在非紧急情况下使用口头医嘱情况。3、口头医嘱未及时补记。4、口头遗嘱下达后部分护士未复述核实。5.处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。改进1、认真学习口头医嘱相关规定。措施2、科室负责人定期对口头医嘱内容进行质量检查。3、口头医嘱登记本及病历记录要一致。4、职能部门加强监督检查。5.对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日对存在问题分析、总结、成知晓度较上次检查明显改善，医护人员能熟悉掌握医嘱执行，尤效评价与反馈其是口头医嘱的执行流程评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督 查内 容督导科室：1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各 2 名2.医嘱单填写是否完整：随机抽查 5 份病历3.医嘱书写是否规范：随机抽查 5 份病历4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程5.医嘱及处方合格情况6.医嘱查对及执行情况。督查反馈存在1.医嘱执行不及时。问题2.抗菌药物皮试医嘱不开生理盐水，或抗菌药物与生理盐水分开开具皮试医嘱，不妥。3.医嘱术语不规范：如将“留置导尿”下为“下尿管”；“氢氯赛嗪 25mg+螺内酯 20mg口服1 日三次”等医嘱术语不规范。4.个别手术医嘱护士隔日执行。5.医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。6.急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患。改进1.以上存在问题已经通过电子病历系统、电话告知等形式反馈给措施相关科室，责令限时整改。2.医疗质量控制科将继续定期对我院医嘱合理性进行检查。3.加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。4、建议开展全院范围内对核心制度的考核、培训，力求人人过关，人人熟悉。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日对存在问题分析、总结、成医嘱核...
