臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置報名表【附表1】學生基本資料（一）學生姓名：_______________性別：______出生日期：____年____月____日身分證統一編號：□□□□□□□□□□國中就學型態：()1.普通班()2.資源班()3.特教班()4.其它(請註明_________)就讀學校：______________班級：三年_____班（二）監護人姓名：與學生關係：_________聯絡電話：(家)（公）手機號碼：__________________傳真號碼：_________________（三）相關證明文件□1.身心障礙手冊。（請附資料）□2.縣市鑑輔會證明（請附資料）(四)重要慢性疾病：□□無有(請說明)通訊資料（一）戶籍所在地：市市鄉村路_____縣______區鎮_____里___鄰______街___段___巷__弄__號__樓（二）通訊地址：市市鄉村路(□同戶籍地)_____縣______區鎮_____里____鄰______街___段__巷___弄__號__樓項目次序繳交資料學生檢核請打v學校檢核請打v備註1戶口名簿或戶籍謄本影本（須蓋證明戳章）2（1）身心障礙手冊影本（須蓋證明戳章）（2）縣市鑑輔會證明（影本）35或6個學期在校成績（須蓋教務處戳章）4（1）推薦書（正本）（2）在校學習情況表（正本）（3）學生自我陳述表（正本）（4）志願選填說明表（正本）5（1）AB表影本（須蓋輔導室戳章）（2）輔導記錄(須蓋輔導室戳章)（3）ITP影本(須蓋輔導室戳章)（4）個別智力測驗影本首頁(須蓋輔導室戳章)6家長同意書(正本)7國中3年個人專長或才能具體資料（自由提供須蓋證明戳章）8回郵信封(32元郵資)報名時請依上列次序繳交資料。家長簽章：填表老師：聯絡電話：傳真：特教組長：輔導主任：校長：1請黏貼1張最近6個月之2吋脫帽相片臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置在校學習狀況表【附表2】學生姓名：＿＿＿＿＿＿＿性別：＿＿＿＿填寫日期：___年___月___日智至力少測填驗寫資一料項□魏氏智力量表1.測驗日期：___年___月___日2.智商_____________________□新編中華智力量表1.測驗日期：___年___月___日2.智商：__________________□其他__________________(1.測驗日期：___年___月___日2.結果：__________)名稱結果測驗日期相關測驗基本能力表現等級項目與普通班學生相比較□請在適合的能力打v摘要說明(務請就各項表現補充說明)填表說明1.測驗資料：請就國中期間所施測的智力（須含個別智力測驗）、成就、相關測驗資料填寫,並檢附測驗資料備查。2.基本能力表現、動作能力、適應行為特質、學業表現等，請老師比較該生與普通班學生的表現，在適當的能□力下打勾。3.特殊才能/長處請具體說明（例：打字:每分鐘__字）或提出佐證資料（如作品、照片、文章等）。4.學業表現：請附上5或6學期成績單。5.其他：學業表現中的其他項請填寫項目名稱(如有其他相關佐證資料請檢附)。極差稍差一樣較優極優聽說讀寫算記憶/注意力動作能力粗大動作精細動作適應行為特質團體生活適應能力適應新情境的能力情緒穩定性注意力固執或刻板行為動靜控制能力人際互動學業表現國文英文數學自然學科社會學科其他（）優勢能力劣勢能力填表教師簽名：__________（□□□普通班教師資源班教師特教班教師）輔導主任：____________聯絡電話：傳真：2臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置推薦書【附表3】填寫日期：___年___月___日被推薦人姓名：性別：與被推薦人接觸或認識至今已有：年月□與被推薦人關係：普通班教師□資源班教師□特教班教師□其它(請說明)____________□曾擔任被推薦人課程是授課科目:___________□否推薦者與相關教師觀察及綜合意見(請就學生學習能力、家長配合程度及生涯發展觀點，具體陳述學生適合就讀的學校與科別)：被推薦人需要協助之處：(請描述學習及團體互動時的情形)推薦人簽名：聯絡電話：傳真：3臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置學生自我陳述表【附表4】學生姓名：________________性別：______填寫日期：___年___月___日□學生獨自完成(可用打字的方式呈現)□家長或監護人指導填答□家長或監護人代筆□□老師指導填答老師代筆我的特殊才能/專長是：我需要加強的能力是：我最喜歡的科目：(請說明理由)我最有困難的科目：(請說明理由)我...
