多重耐药菌感染的合理用药药学部2018年3月29日1.定义多重耐药菌（multi-drugresistancebacteria,MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。2.常见类型临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。MRSAVRECREMDR-PA合理用药MDR-ABMRSA的抗感染治疗01•对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金黄色葡萄球菌株，称之为MRSA。MRSA对目前已经批准的所有β-内酰胺类抗菌药物有交叉耐药性。•耐药机制：基因介导的药物作用靶位的改变（主要）、灭活酶的产生、细胞壁通透性的改变、主动外排泵等。定义2016CHINET耐药监测2012重庆耐药监测2013-2015重庆三大片区二级及以下医院耐药监测（一）皮肤及软组织MRSA感染脓疱病：社区获得性MRSA所致的脓疱病，建议局部应用夫西地酸或莫匹罗星进行治疗（ⅡB）。蜂窝组织炎/外科伤口感染[1]：较严重或有菌血症高度风险的患者，建议静脉应用糖肽类、利奈唑胺或达托霉素治疗（ⅠB类）如果考虑存在混合感染，且MRSA为主要病原体，可以考虑单独应用替加环素进行治疗（ⅠB类）[1]ArbeitRD,MakiD,TallyFP,etal.Thesafetyandefficacyofdaptomycinforthetreatmentofcomplicatedskinandskin-struc-tureinfections.ClinInfectDis,2004,38:167321681.（二）泌尿系MRSA感染单纯泌尿系感染：建议根据药敏结果来选用呋喃妥因、甲氧氨苄嘧啶、复方新诺明等口服药物进行治疗（Ⅱ类）。复杂泌尿系感染：建议应用糖肽类或达托霉素进行治疗（Ⅱ类）。达托霉素[2]经肾脏排泄，其中2/3为原型药物，治疗革兰氏阳性菌引起的复杂泌尿系感染，有效率高；替加环素、利奈唑胺等仅少部分经尿液排除，不能在尿液中达到有效浓度。[2]WagenlehnerFM,LehnN,WitteW,etal.Invitroactivityofdaptomycinversuslinezolidandvancomycinagainstgram2positiveuropathogensandampicillinagainstenterococci,causingcomplicatedurinarytractinfections.Chemotherapy,2005,51:64269.（三）骨、关节MRSA感染建议静脉应用糖肽类单独治疗或联合经静脉应用利福平或夫西地酸钠。（四）菌血症和心内膜炎（MRSA）建议应用糖肽类或利奈唑胺治疗MRSA菌血症，疗程不少于14d。（Ⅱ类）并发感染性心内膜炎或具有发生感染性心内膜炎高危因素者应延长疗程至6W。（Ⅱ类）利奈唑胺疗程一般不超过4W，如需延长疗程需注意其不良反应。达托霉素可作为万古霉素的替代选择。（Ⅱ类）（五）呼吸道MRSA感染建议应用糖肽类或利奈唑胺治疗MRSA引起的肺部感染。（Ⅰ类）万古霉素治疗失败与剂量不足有关，建议血清谷浓度要在（15~20）mg/L以上。利奈唑胺治疗MRSA引起的呼吸机相关性肺炎优于万古霉素。利奈唑胺具有较好的肺组织穿透力；达托霉素可被肺表面活性物质灭活，不建议用于呼吸道感染。（六）眼部及中枢神经系统MRSA感染对MRSA引起的深部眼睛感染或中枢神经系统感染，建议应用万古霉素单独或联合利福平治疗，也可选用利奈唑胺或复方新诺明。（Ⅲ类）对静脉治疗无效的MRSA脑膜炎，可考虑万古霉素鞘内注射。（七）外科手术感染的预防性用药对有MRSA定植史或感染史且未清除者，在接受外科手术时需接受糖肽类预防感染。VRE的抗感染治疗02耐药机制：肠球菌通过合成低亲和力的黏肽前体，使细菌的黏肽链末端成分发生改变，D-丙氨酰-D-乳酸或D-丙氨酰-D-丝氨酸代替了D-丙氨酰-D-丙氨酸，改变了万古霉素的作用位点，消除了与万古霉素结合的靶位，导致VRE的产生。VRE可分为vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanF、vanG不同表型和基因型，不同分型决定了对万古霉素和替考拉宁的不同耐药性。同时，VRE耐药基因可转移给金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌。2016CHINET耐药监测2012重庆耐药监测肠球菌耐药情况VRE抗感染治疗原则：检测细菌对所有可获得抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物治疗。对于不同部位感染VRE，综合抗菌药物敏感性和抗菌药物在该组织的聚集浓度，决定使用何种抗菌药物。（一）腹腔VRE感染...
