多重耐药菌感染的治疗策略陈华军遵义附院重症医学科细菌耐药——全球性难题喹诺酮耐药的肠杆菌科细菌产ESBL的肠杆菌科细菌对碳氢酶烯耐药的肠杆菌科细菌—NDM-1，KPC对碳氢酶烯耐药的不动杆菌多重耐药的铜绿假单胞菌MRSAandVRE多重耐药菌感染的两个误区住院病人分离出耐药菌，一定是院内感染？—ICU会诊，两例“HAP”痰培养：MRSA痰培养：鲍曼不动杆菌发生院内感染不注意病原学诊断在ICU肺炎中，铜绿假单胞菌被高估是COPD患者起到常见定植菌抗生素的过量使用导致多重耐药（MDR）的铜绿假单胞菌的发生One-sizefitsall？所有CAP都用FQ？所有HAP均用碳氢酶烯？不适当抗生素经验治疗机体：未考虑感染种类，基础疾病（如肝肾功能障碍）病原体：不了解病原学，选择的抗生素对致病菌无活性，耐药，或容易诱导耐药给药方法：不适当剂量/给药间隔/治疗时间/药物相互作用耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）指对所有B内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其他抗生素耐药HA-MRSAVS.CA-MRSA侵袭性感染的高危人群HA-MRSA有近期使用抗生素的患者？氟喹诺酮类头孢菌素类住院时间大于2周的患者？入住ICU或烧伤病房脑血管病后遗症/昏迷患者外科伤口感染或烧伤患者I型糖尿病患者长期腹膜透析/血液透析患者接触MRSA感染或定植的患者-CA-MRSA日间看护中心的工作人员或被看护者运动员及其密切接触者军人或退伍军人无家可归者囚犯男性同性恋患者静脉接触毒品者美洲原住民抗MRSA药物糖肽类万古霉素替考拉宁恶唑烷酮类：利奈唑胺甘氨酰氨环抗生素：替加环素奎奴普丁/达福普丁达托霉素万古霉素的PK与PD概述PK/PD分类兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特性万古霉素的血药浓度要求峰浓度：20—40ug/ml谷浓度：10—15ug/ml最佳杀菌效应为：MIC的3—5倍单次给药间隔T＞MIC时间应>40%MRSA感染治疗的新药：Linezolid通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的合成对G+球菌的抗菌活性与万古霉素相似，对VISA及VRE有效—MRSA（includingVISA）—PRSP—VRE口服具有良好的生物利用度对G+杆菌的体外抗菌活性很弱，细菌跨膜蛋白介导的主动外排增加是G-杆菌耐药的主要机制Linezolid临床应用中需要注意的问题需要特别注意的不良反应骨髓抑制神经病变：视神经炎乳酸中毒与肾上腺素能和5-羟色胺能药物的相互作用出现耐药首个甘氨酰环抗生素：替加环素Tigecycine商品名：Tygacil，Wyeth具有广谱抗菌活性对MRSA、VRE有较好的体外抗菌活性对绝大多数G-杆菌有较好的活性（包括不动杆菌）对假单胞菌的抗菌活性较差FDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹腔感染治疗肺部感染的临床研究正在进行中VRE的药物治疗VanB：替考拉宁替加环素达托霉素每日一次：4mg/Kg/d30min内静脉点滴副反应：便秘、恶心、静脉炎、头痛、腹泻、皮疹肌痛、无力、CPK升高（药物性肌病）VRE的药物治疗奎奴普丁/达福普丁7.5mg/Kg,加入5%GS，IV60min，Q12h静脉炎发生率搞、关节痛、肌痛、恶心利奈唑胺（斯沃）600mgQ12h（IV、oral）副反应：腹痛、头痛、恶心、呕吐、便秘、皮疹血小板减小MDR不动杆菌的抗菌素选择单药：黏菌素，替加环素两药联用亚胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素）多粘菌素B+利福平舒巴坦+亚胺培南（或美罗培南）利福平+亚胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B）舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西环素或曲伐沙星）三药联合亚胺培南+多粘菌素B+利福平亚胺培南+妥布霉素+利福平碳氢酶烯类耐药G-：黏菌素是最后防线78例前瞻研究感染类型：肺部感染78.2%、泌尿道感染7.7%原发BSI11.5%，脑膜炎2.6%Colistin平均每日剂量5.5+-1.1MU/d（rang2-9MU/d）Colistin平均治疗时间9.3+-3.8d（rang5-21d）成功60例（76.9%）肾功能衰竭：7例17thECCMID，2007加强碳氢酶烯和糖肽类抗生素管理，促进抗菌素合理应用碳氢酶烯的适应症和反指征推荐使用碳氢酶烯的情况：危及生命的严重感染的经验性治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗需氧、厌氧混合的严重感染不能使用碳氢...
