2017年安徽感染性疾病质量控制中心医疗质量安全检查表第二轮

附件 1：2017 年安徽省感染性疾病质量控制中心医疗质量安全检查表（第二轮）序号检查内容分值 检查方法12考核评分标准亮点与不足得分一 科室管理1制度健全1.各项医疗质量和医疗安全核心制度健全；2.有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护查看资料3理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。现场抽查3.医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。一项不符合扣 1 分。1.成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；3查看资料3.每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。一项不符合扣 1 分。科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、3查看资料医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣 0.5 分1.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；3现场查看2.抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。2质控小组3科室管理记录仪器、设备、物4品管理序号检查内容分值 检查方法考核评分标准亮点与不足得分落实医疗质量管二 理制度，重点是核心制度401.科室固定床位_____张，专门收治细菌真菌感染诊治床位_____张；科室临床医师_____人，专门从事细菌真菌感染诊治医师______人。2.抽查 20 份病历（败血症、心内膜炎等重症感染 4 例、肝衰竭 4 例、肝硬化失代偿期（包括并发症）4 例、不明原因发热 4 例、死亡病例 4 份）。病历要求患者住院时间超过 1 周以上。上述病例首先从现住院病例中抽取，如现住院患者数量不足，则再从上一季度出院病例中抽取。抽查病历抽查病历病案号为：1.各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；8抽查病历3.保护患者隐私和知情同意权；4.三级查房病程记录符合要求。一项未做到扣 2 分。1落实三级医师查房制度序号检查内容分值 检查方法考核评分标准亮点与不足得分2疑难、危重病例讨论制度1.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；6抽查病历3.在科室疑难病例讨论本上规范记录；一项不符合扣 2 分。3急危重患者抢救制度1.治疗组长在患者被确定为病危或病重后 24 小时内须查看患者做病情评估；2.危重患者抢救主持人资质应符合规定，抢救...