精品文档2019 年工作总结一、工作内容（一）、严格落实医疗核心制度、狠抓医疗质量和安全，不断提升医疗服务水平1.医疗各项记录本专项检查情况不定期检查科室各项记录本，重点检查危急值登记和报告情况、业务学习记录本、医疗安全记录本、疑难病例讨论记录本和死亡病例讨论记录本。1）临床科室各种登记本记录情况 主要存在问题：①医生交接班普遍存在病情记录过于简单；②个别科室值班医生未记录交接班内容；③交接班本中未记录其他住院患者夜间处理情况；④部分科室医疗安全记录本未记录不良事件和医疗纠纷上报情况，无相应的整改措施和会议记录；⑤部分科室急救柜药品使用漏登记。2）危急值制度落实情况专项检查情况检查内容包括检验科、各临床科室危急值登记以及临床医生执行落实情况，检查方式追踪检查。存在主要问题: ①检验科危急值有漏登记；②临床科室有漏登记；③临床医生接到危急值后有相应的诊治措施：但未及时记录病程。2.病历书写：运行病历、留观病历、120 急救病历、输血病历质量检查情况.精品文档1）共计抽查 600 余份运行病历，主要存在问题：①病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确；②病例特点照抄入院记录现病史、既往史和辅助检查，未归纳提炼，拟诊讨论过于简单，或书写大量与本病例无关的分析内容，诊疗计划缺乏个性化；③病程记录似流水帐，内容简单、雷同；缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录；④三级查房记录未体现三级查房水平，三级查房内容简单、雷同。⑤法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者签名等。⑥在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象，例如：病程记录似流水帐，很多病历会出现“病情平稳”“病情无变化”“查体同前”“继观”这样的套话；在拟诊讨论中出现“诊断明确，勿需鉴别”字样，没有按照病历书写规范对相关疾病进行鉴别诊断。⑦主管医生对医患沟通记录不及时。2） 急诊科和儿科留观患者病历质量情况 主要存在问题：①部分留观患者无留观医嘱，部分护士未执行患者离院医嘱；②留观病历书写不规范；③急诊科大部分留观患者病历中病情交代和处理意见无患者或患者家属沟通签字押手印。3）120 急救站院前急救病历检查情况 主要存在问题：病历书写不及时。.精品文档4） 医务科调取了 2019 上半年 48 份输血病历，组织专家进行检查，现将发现主要问题汇总如...
