恶性黑色素瘤的外科治疗北京积水潭医院骨肿瘤科牛晓辉1恶性黑色素瘤外科治疗手术治疗病变涉及部位广泛需多专科进行手术治疗无黑色素瘤外科专业黑色素瘤外科治疗不专业不重视累及躯干、肢体皮肤及运动系统安全边界切除、各种皮瓣覆盖2Melanomadevelopswhennormalpigment-producingskincellscalledmelanocytesbecomeabnormal,growuncontrollably,andinvadesurroundingtissues.黑色素瘤是能够产生色素的正常皮肤细胞（色素细胞）异常改变、生长失控、侵及周围组织的结果。定义3一般特点•比其它皮肤癌少见•预后很差•早期病变可治愈（仅侵犯皮肤）•转移途径：血液、淋巴系统•常见转移部位：其他脏器及骨4自然病程•发生于皮肤，侵袭性生长•早期发现，大多数手术可以治愈•不治疗–大多数将播散到其他部位–很少会自动消失•长期生存率或预后决定于–皮肤侵犯深度（黑色素瘤厚度）–是否有破溃（溃疡）5诊断流程•皮肤癌确诊•区域淋巴结是否转移•远隔器官是否有转移6诊断-皮肤病变评估•皮肤物诊•活检：厚度确定肿瘤进展程度•全身系列照相：可疑部位系列拍照、对比7皮肤活检•刮取组织活检•钻取组织活检•切开活检•切除活检8不良征像•淋巴结肿大、压痛•肿大的区域淋巴结需活检9诊断-淋巴结的评估•淋巴结活检指征：病变厚度镜下>1mm•淋巴结活检：明确淋巴系统是否受侵•前哨淋巴结活检：淋巴结活检备选方案10转移性黑色素瘤转归•淋巴系统：皮肤、淋巴结•血液系统：脏器，如脑、肝•常不能治愈•转移前手术切除肿瘤是治愈的关键•5年生存率–早期或未转移--98%–播散到周围组织--64%–远处转移如肝、脑或骨--16%11诊断-可能转移灶的评估•病史、体检•影像学检查–PET–CT–MRI–全身骨扫描•明确其他转移灶，如肺、脑、肝、骨等12治疗分期–表明肿瘤进展程度–指导治疗–提示预后–着重于•局部侵及范围•区域淋巴结受累情况•是否有远隔转移13黑色素瘤分期系统•美国癌症联合委员会(AJCC)分期系统–根据肿瘤侵及范围•病理分期：–术后病理学检查评估–临床分期系统信息–综合其他影响生存因素，如：•肿瘤厚度(Breslow水平)•侵犯深度(Clark水平)•溃疡14起始治疗•取决于外科分期•早期仅侵及皮肤可治愈•局限于皮肤(原发肿瘤)–手术切除受侵皮肤•进展期（区域扩散或远隔转移）–治愈困难20•皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：•1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现•0期–切除病变或痣•Ⅰ期–切除肿瘤•Ⅱ期–切除肿瘤–淋巴结活检–干扰素治疗–观察–入组临床研究–整形Ⅲ期–切除原发肿瘤–淋巴结清除–干扰素免疫治疗•杀伤肿瘤细胞•激活机体免疫系统–入组临床研究Ⅳ期–手术–放疗–化疗（氮烯唑胺、替莫唑胺）–免疫治疗，如干扰素–治疗肿瘤转移引起的症状22外科治疗•局部：彻底切除原发肿瘤•区域：淋巴结清扫(Ⅱ、Ⅲ期）•远隔：姑息性手术•可以治愈原位和Ⅰ期病变•常常可以治愈Ⅱ期病变（局部播散）•Ⅲ期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命•转移性病变–最有效缓解症状方法–很少能治愈23手术切除边界(推荐)分期边缘原位（insitu)0.5cmT1(<1mm)1cmT2(2～3mm)或更大2cm甲下截指24手术方式•目的：在安全外科边界下切除肿瘤–局部切除–局部切除＋重建–截肢或截指•目的：缓解症状，姑息治疗–部分切除：解除压迫，便于其他治疗–骨折固定：缓解疼痛，便于其他治疗25在安全外科边界下切除肿瘤•手术切除后，不再有肿瘤细胞存留•肿瘤不复发为目的•累及解剖结构都要切除•如有缺损，进行重建•对I、II期肿瘤尤为重要26区域转移(III期)黑色素瘤•积极外科治疗–局部彻底切除–区域淋巴结清扫•药物治疗•治疗目的–控制肿瘤–减少远隔转移机会–提高生存率–以治愈疾病为目的27防止不当治疗，人为分期增高•III•IIIII•不截肢截肢•低危高危28转移性(Ⅳ期)黑色素瘤•对大多数治...
