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镇静药、镇痛药与肌松药的应用与管理哈尔滨医科大学附属第二医院ICU-A李海波2012-04-18镇静药物的选择苯二氮卓类丙泊酚(异丙酚)吩噻嗪类丁酰苯类氯胺酮依托咪酯苯巴比妥类水合氯醛等苯二氮卓类咪达唑仑（midazolam）劳拉西泮（lorazepam）地西泮（diazepam）地西泮(diazepam)有遗忘、抗惊厥、肌松作用相对安全，对呼吸、循环影响小静脉5毫克，肌肉10毫克注射咪达唑仑(midazolam)作用强度是地西泮的2-3倍安全性相对较差，剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。ICU常持续输注，用于长期镇静，有蓄积作用。静脉注射0.5-1毫克即可达到镇静作用。单次静注给药多用于ICU临床操作，如：气管插管，静脉穿刺，气管切开等。丙泊酚（propofol）制剂是一种水乳剂起效快，30秒；持续时间短，10分钟；苏醒快。清醒患者有注射痛。副作用与推注快慢有关。快速推注易出现呼吸、循环抑制。1-2mg/kg静注给药，4mg/kg/h持续输注镇静。咪唑安定丙泊酚与咪唑安定指南推荐:对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静（C级）需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚(B级)短期的镇静可选择咪唑安定或丙泊酚（A级）长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三脂水平，并将丙泊酚的热卡记入营养支持的总热量中。（C级）吩噻嗪类氯丙嗪抗精神病药物异丙嗪抗组胺药物丁酰苯类氟哌啶醇多巴胺受体与α-肾上腺能受体氟哌利多具有较好的镇静镇吐作用，锥体外系症状氟芬合剂氯胺酮一种临床使用的基础麻醉剂，“Ｋ粉”只需蒸干其中水分。盐酸氯胺酮并不像其他精神类镇静药一样使人出现瞌睡等状况，大剂量使用盐酸氯胺酮注射液会使人产生幻觉，出现尖叫等精神症状。依托咪酯(etomidate)唯一不干扰心血管稳定性的静脉麻醉药，30秒起效，6分钟苏醒；脂肪乳剂，具有更好的血管耐受性，更适用于心血管不稳定患者全麻诱导和维持，特别是老年、冠心病、休克患者。静脉注射，常用诱导剂量为0.3mg/kg，临床应用剂量范围为0.1~0.5mg/kg，于30-60秒内注射完毕；苯巴比妥类鲁米那，luminal为长效巴比妥类，具有镇静、催眠、抗惊厥作用。抗惊厥：肌注其钠盐，每次0.1～0.2g，必要时4～6小时后重复1次。严重肝肾功能不全者、肝硬化者禁用。水合氯醛本品为催眠药、抗惊厥药。成人常用量：催眠，口服或灌肠0.5-1.0g，镇静：一次0.25g。小儿常用量：催眠，一次按体重50mg/kg，一次最大限量为1g。镇静，一次按体重8mg/kg或按体表面积250mg/m2，最大限量为500mg。灌肠，每次按体重25mg/kg。极量每次为1g。右美托咪定（Dexmedetomide）Dexmedetomide具有α２受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时无明显心血管抑制及停药反跳。半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。目前价格昂贵，ICU中未普及应用。镇静药物的给药方法单次静注持续静脉输注给药靶控输注给药(TCI)自动化反馈输注给药靶控输注给药(Targetcontrolledinfusion,TCI)靶控输注（Target-controlledinfusion,TCI）又称目标浓度输注，是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉需要的一种静脉给药方法。一种使用方便，一体小型化的丙泊酚TCI输注装置“Diprifusor”已经在临床应用。镇痛治疗药物治疗：阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药非药物治疗：心理治疗物理治疗阿片类镇痛药吗啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼（Remifentanyl）舒芬太尼(Sufentanyl)吗啡(morphine)镇痛治疗中的金标准肌注后15-30分钟起效，45-90达最大效应，镇痛持续时间可达4-6小时。副作用：恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、尿潴留和皮肤瘙痒5-10mg肌注或静脉注射。ICU可持续静脉输注。哌替啶（pethidine）肌注10分钟起效，作用时间2-4小时。不建议常规应用于术后镇痛。芬太尼（fentanyl）镇痛效价为吗啡的80-100倍。不良反应少，呼吸抑制，胸壁肌肉僵直等。心率减慢很常见。常与...